Cancer du pancréas

Le cancer du pancréas survient lorsque les cellules du pancréas , un organe glandulaire situé derrière l’ estomac , commencent à se multiplier de façon incontrôlable et à former une masse . Ces cellules cancéreuses ont la capacité d’envahir d’autres parties du corps. ^[9] Un certain nombre de types de cancer du pancréas sont connus. ^[dix]

Cancer du pancréas
Schéma montrant la position du pancréas, derrière l’estomac (qui est transparent sur ce schéma).
Spécialité	Gastro- entérologie , Hépatologie , Oncologie
Les symptômes	Peau jaune , douleurs abdominales ou dorsales , perte de poids inexpliquée , selles claires, urine foncée, perte d’appétit [1]
Début habituel	Après 40 ans [2]
Facteurs de risque	Tabagisme , forte consommation d’ alcool , obésité , diabète , certaines maladies génétiques rares [2]
Méthode diagnostique	Imagerie médicale , tests sanguins, Biopsie tissulaire [3] [4]
La prévention	Ne pas fumer, faible consommation d’alcool, maintien d’un poids santé, régime pauvre en viande rouge [5]
Traitement	Chirurgie, radiothérapie , chimiothérapie , soins palliatifs [1]
Pronostic	Taux de survie à cinq ans 6 % [6]
La fréquence	393 800 (2015) [7]
Décès	411 600 (2015) [8]

L’ adénocarcinome pancréatique le plus courant représente environ 90 % des cas ^[11] et le terme « cancer du pancréas » est parfois utilisé pour désigner uniquement ce type. ^[10] Ces adénocarcinomes commencent dans la partie du pancréas qui fabrique les Enzymes digestives . ^[10] Plusieurs autres types de cancer, qui représentent collectivement la majorité des non-adénocarcinomes, peuvent également provenir de ces cellules. ^[10] Environ 1 à 2 % des cas de cancer du pancréas sont des tumeurs neuroendocrines , qui proviennent des cellules productrices d’hormones du pancréas. ^[dix]Ceux-ci sont généralement moins agressifs que l’adénocarcinome pancréatique. ^[dix]

Les signes et symptômes de la forme la plus courante de cancer du pancréas peuvent inclure un jaunissement de la peau , des douleurs abdominales ou dorsales , une perte de poids inexpliquée , des selles claires , des urines foncées et une perte d’appétit . ^[1] Habituellement, aucun symptôme n’est observé aux premiers stades de la maladie, et les symptômes suffisamment spécifiques pour suggérer un cancer du pancréas ne se développent généralement pas tant que la maladie n’a pas atteint un stade avancé. ^{[1] [2]} Au moment du diagnostic, le cancer du pancréas s’est souvent propagé à d’autres parties du corps. ^{[10] [12]}

Le cancer du pancréas survient rarement avant l’âge de 40 ans et plus de la moitié des cas d’adénocarcinome pancréatique surviennent chez les personnes de plus de 70 ans. ^[2] Les facteurs de risque du cancer du pancréas comprennent le tabagisme , l’obésité , le diabète et certaines maladies génétiques rares. ^[2] Environ 25 % des cas sont liés au tabagisme, ^[3] et 5 à 10 % sont liés à des gènes héréditaires . ^[2] Le cancer du pancréas est généralement diagnostiqué par une combinaison de techniques d’ imagerie médicale telles que l’échographie ou la tomodensitométrie , des tests sanguins et l’examen d’échantillons de tissus ( biopsie ).^{[3] [4]} La maladie est divisée en stades , du début (stade I) au stade tardif (stade IV). ^[12] Le dépistage de la population générale ne s’est pas avéré efficace. ^[13]

Le risque de développer un cancer du pancréas est plus faible chez les non-fumeurs et les personnes qui maintiennent un poids santé et limitent leur consommation de viande rouge ou transformée . ^[5] Les chances des fumeurs de développer la maladie diminuent s’ils arrêtent de fumer et reviennent presque à celles du reste de la population après 20 ans. ^[10] Le cancer du pancréas peut être traité par chirurgie, radiothérapie , chimiothérapie , soins palliatifs ou une combinaison de ceux-ci. ^[1] Les options de traitement sont en partie basées sur le stade du cancer. ^[1] La chirurgie est le seul traitement qui peut guérir l’adénocarcinome pancréatique, ^[12]et peut également être fait pour améliorer la qualité de vie sans possibilité de guérison. ^{[1] [12]} La gestion de la douleur et les médicaments pour améliorer la digestion sont parfois nécessaires. ^[12] Des soins palliatifs précoces sont recommandés même pour ceux qui reçoivent un traitement visant à la guérison. ^[14]

En 2015, les cancers du pancréas de tous types ont entraîné 411 600 décès dans le monde. ^[8] Le cancer du pancréas est la cinquième cause de décès par cancer au Royaume-Uni, ^[15] et la troisième aux États-Unis. ^[16] La maladie survient le plus souvent dans le monde développé, d’où proviennent environ 70 % des nouveaux cas en 2012. ^[10] L’adénocarcinome pancréatique a généralement un très mauvais pronostic ; après le diagnostic, 25 % des personnes survivent un an et 5 % vivent cinq ans. ^{[6] [10]} Pour les cancers diagnostiqués tôt, le Taux de survie à cinq ans s’élève à environ 20 %. ^[17]Les cancers neuroendocriniens ont de meilleurs résultats ; à cinq ans du diagnostic, 65% des personnes diagnostiquées sont vivantes, bien que la survie varie considérablement selon le type de tumeur. ^[dix]

Les types

Le pancréas a de nombreuses fonctions, servies par les cellules endocrines des Îlots de Langerhans et les cellules acineuses exocrines . Le cancer du pancréas peut résulter de l’un d’entre eux et perturber l’une de leurs fonctions.

Les nombreux types de cancer du pancréas peuvent être divisés en deux groupes généraux. La grande majorité des cas (environ 95 %) surviennent dans la partie du pancréas qui produit les Enzymes digestives , appelées composants exocrines . Plusieurs sous-types de cancers pancréatiques exocrines sont décrits, mais leur diagnostic et leur traitement ont beaucoup en commun. La petite minorité de cancers qui surviennent dans les tissus producteurs d’ hormones ( endocrines ) du pancréas ont des caractéristiques cliniques différentes et sont appelées tumeurs neuroendocrines pancréatiques ., parfois abrégés en “PanNETs”. Les deux groupes surviennent principalement (mais pas exclusivement) chez les personnes de plus de 40 ans et sont légèrement plus fréquents chez les hommes, mais certains sous-types rares surviennent principalement chez les femmes ou les enfants. ^{[18] [19]}

Cancers exocrines

Le groupe exocrine est dominé par l’ adénocarcinome pancréatique (des variantes de ce nom peuvent ajouter “invasif” et “canalaire”), qui est de loin le type le plus courant, représentant environ 85 % de tous les cancers du pancréas. ^[2] Presque tous ceux-ci commencent dans les canaux du pancréas, sous forme d’ adénocarcinome canalaire pancréatique (PDAC). ^[20] Ceci en dépit du fait que le tissu dont il est issu – l’ épithélium canalaire pancréatique – représente moins de 10 % du pancréas en volume cellulaire, car il ne constitue que les canaux (un vaste système de canaux de type capillaire out) dans le pancréas. ^[21] Ce cancer prend naissance dans les canaux qui transportent les sécrétions (comme les enzymeset bicarbonate ) loin du pancréas. Environ 60 à 70 % des adénocarcinomes surviennent dans la tête du pancréas . ^[2]

Le deuxième type le plus courant, le carcinome à cellules acineuses du pancréas , apparaît dans les amas de cellules qui produisent ces Enzymes et représente 5 % des cancers exocrines du pancréas. ^[22] Comme les cancers endocriniens « fonctionnels » décrits ci-dessous, les carcinomes à cellules acineuses peuvent entraîner une surproduction de certaines molécules, dans ce cas des Enzymes digestives, qui peuvent provoquer des symptômes tels que des éruptions cutanées et des douleurs articulaires.

Les cystadénocarcinomes représentent 1 % des cancers du pancréas et ont un meilleur pronostic que les autres types exocrines. ^[22]

Le pancréatoblastome est une forme rare, survenant majoritairement dans l’enfance, et de relativement bon pronostic. D’autres cancers exocrines comprennent les carcinomes adénosquameux , les carcinomes à chevalières, les carcinomes hépatoïdes, les carcinomes colloïdes , les carcinomes indifférenciés et les carcinomes indifférenciés à cellules géantes de type ostéoclaste . La tumeur solide pseudopapillaire est une tumeur rare de bas grade qui touche principalement les femmes jeunes et qui a généralement un très bon pronostic. ^{[2] [23]}

Les néoplasmes kystiques mucineux pancréatiques sont un large groupe de tumeurs du pancréas qui ont un potentiel Malin variable. Ils sont détectés à un rythme considérablement accru à mesure que les tomodensitogrammes deviennent plus puissants et plus courants, et la discussion se poursuit sur la meilleure façon de les évaluer et de les traiter, étant donné que beaucoup sont bénins. ^[24]

Neuroendocrinien

La petite minorité de tumeurs qui surviennent ailleurs dans le pancréas sont principalement des tumeurs neuroendocrines pancréatiques (PanNETs). ^[25] Les tumeurs neuroendocrines (TNE) sont un groupe diversifié de tumeurs bénignes ou malignes qui proviennent des cellules neuroendocrines du corps , qui sont responsables de l’intégration des systèmes nerveux et endocrinien. Les TNE peuvent apparaître dans la plupart des organes du corps, y compris le pancréas, où les différents types malins sont tous considérés comme rares . Les PanNET sont regroupés en types « fonctionnels » et « non fonctionnels », selon le degré auquel ils produisent des hormones. Les types fonctionnels sécrètent des hormones telles que l’insuline ,la gastrine et le glucagon dans la circulation sanguine, souvent en grande quantité, entraînant des symptômes graves tels qu’un faible taux de sucre dans le sang , mais favorisant également une détection relativement précoce. Les PanNET fonctionnels les plus courants sont les insulinomes et les gastrinomes , nommés d’après les hormones qu’ils sécrètent. Les types non fonctionnels ne sécrètent pas d’hormones en quantité suffisante pour provoquer des symptômes cliniques manifestes, de sorte que les PanNET non fonctionnels ne sont souvent diagnostiqués qu’après que le cancer se soit propagé à d’autres parties du corps. ^[26]

Comme pour les autres tumeurs neuroendocrines, l’histoire de la terminologie et de la classification des PanNET est complexe. ^[25] Les PanNET sont parfois appelés “cancers des cellules des îlots”, ^[27] bien qu’on sache maintenant qu’ils ne proviennent pas réellement des cellules des îlots comme on le pensait auparavant. ^[26]

Signes et symptômes

La jaunisse peut être un symptôme, en raison de l’obstruction biliaire d’une tumeur pancréatique.

Étant donné que le cancer du pancréas ne provoque généralement pas de symptômes reconnaissables à ses débuts, la maladie n’est généralement pas diagnostiquée tant qu’elle ne s’est pas propagée au-delà du pancréas lui-même. ^[4] C’est l’une des principales raisons des taux de survie généralement faibles. Les exceptions à cela sont les PanNET fonctionnels, où la surproduction de diverses hormones actives peut donner lieu à des symptômes (qui dépendent du type d’hormone). ^[28]

Sachant que la maladie est rarement diagnostiquée avant l’âge de 40 ans, les symptômes courants de l’adénocarcinome pancréatique survenant avant le diagnostic comprennent :

• Douleur dans la partie supérieure de l’abdomen ou du dos, s’étendant souvent de l’estomac vers le dos. L’emplacement de la douleur peut indiquer la partie du pancréas où se trouve une tumeur. La douleur peut être pire la nuit et peut augmenter avec le temps pour devenir sévère et incessante. ^[22] Il peut être légèrement soulagé en se penchant en avant. Au Royaume-Uni, environ la moitié des nouveaux cas de cancer du pancréas sont diagnostiqués à la suite d’une visite aux urgences d’un hôpital pour douleur ou jaunisse. Chez jusqu’à deux tiers des personnes, la douleur abdominale est le principal symptôme, pour 46% du total accompagné d’un ictère, 13% ayant un ictère sans douleur. ^[12]
• La jaunisse , une teinte jaune du blanc des yeux ou de la peau, avec ou sans douleur, et éventuellement associée à une urine foncée, survient lorsqu’un cancer de la tête du pancréas obstrue le canal cholédoque lorsqu’il traverse le pancréas. ^[29]
• Perte de poids inexpliquée , soit par perte d’appétit , soit par perte de la fonction exocrine entraînant une mauvaise digestion . ^[12]
• La tumeur peut comprimer les organes voisins, perturber les processus digestifs et rendre difficile la vidange de l’ estomac , ce qui peut provoquer des nausées et une sensation de satiété. La graisse non digérée conduit à des matières fécales grasses et nauséabondes difficiles à éliminer. ^[12] La constipation est également courante. ^[30]
• Au moins 50 % des personnes atteintes d’un adénocarcinome pancréatique sont diabétiques au moment du diagnostic. ^[2] Bien que le diabète de longue date soit un facteur de risque connu du cancer du pancréas (voir Facteurs de risque ), le cancer peut lui-même provoquer le diabète, auquel cas l’apparition récente d’un diabète pourrait être considérée comme un signe précoce de la maladie. ^[31] Les personnes de plus de 50 ans qui développent un diabète ont huit fois le risque habituel de développer un adénocarcinome pancréatique dans les trois ans, après quoi le risque relatif diminue. ^[12]

Autres découvertes

• Le syndrome de Trousseau – dans lequel des caillots sanguins se forment spontanément dans les vaisseaux sanguins portes ( thrombose de la veine porte ), les veines profondes des extrémités ( thrombose veineuse profonde ) ou les veines superficielles ( thrombose veineuse superficielle ) n’importe où sur le corps – peut être associé à cancer du pancréas, et se retrouve dans environ 10% des cas. ^[3]
• La Dépression clinique a été rapportée en association avec le cancer du pancréas dans environ 10 à 20 % des cas et peut constituer un obstacle à une prise en charge optimale. La dépression apparaît parfois avant le diagnostic de cancer, suggérant qu’elle peut être provoquée par la biologie de la maladie. ^[3]

D’autres manifestations courantes de la maladie comprennent une faiblesse et une fatigue facile, une bouche sèche , des troubles du sommeil et une masse abdominale palpable . ^[30]

Symptômes de propagation

Coupe transversale d’un foie humain , à l’ autopsie , montrant de nombreux gros dépôts tumoraux pâles, qui sont des tumeurs secondaires dérivées d’un cancer du pancréas

La propagation du cancer du pancréas à d’autres organes ( métastases ) peut également provoquer des symptômes. En règle générale, l’adénocarcinome pancréatique se propage d’abord aux ganglions lymphatiques voisins , puis au foie ou à la cavité péritonéale , au gros intestin ou aux poumons. ^[3] Rarement, il se propage aux os ou au cerveau. ^[32]

Les cancers du pancréas peuvent également être des cancers secondaires qui se sont propagés à partir d’autres parties du corps. Ceci est rare, trouvé dans seulement environ 2% des cas de cancer du pancréas. Le cancer du rein est de loin le cancer le plus courant à se propager au pancréas, suivi du cancer colorectal , puis des cancers de la peau , du sein et du poumon . Une intervention chirurgicale peut être pratiquée sur le pancréas dans de tels cas, que ce soit dans l’espoir d’une guérison ou pour atténuer les symptômes. ^[33]

Facteurs de risque

Les facteurs de risque d’adénocarcinome pancréatique comprennent : ^{[2] [10] [12] [34] [35] [ citations excessives ]}

• Âge, sexe et origine ethnique – le risque de développer un cancer du pancréas augmente avec l’âge. La plupart des cas surviennent après 65 ans, ^[10] tandis que les cas avant 40 ans sont rares. La maladie est légèrement plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. ^[10] Aux États-Unis, il est plus de 1,5 fois plus fréquent chez les Afro-Américains , bien que l’incidence en Afrique soit faible. ^[dix]
• Le tabagisme est le facteur de risque évitable le mieux établi pour le cancer du pancréas, doublant approximativement le risque chez les fumeurs à long terme, le risque augmentant avec le nombre de cigarettes fumées et les années de tabagisme. Le risque diminue lentement après l’arrêt du tabac , mettant environ 20 ans pour revenir quasiment à celui des non-fumeurs. ^[36]
• Obésité – un indice de masse corporelle supérieur à 35 augmente le risque relatif d’environ la moitié. ^{[12] [37]}
• Antécédents familiaux – 5 à 10% des cas de cancer du pancréas ont une composante héréditaire, où les personnes ont des antécédents familiaux de cancer du pancréas. ^{[2] [38]} Le risque augmente considérablement si plus d’un parent au premier degré avait la maladie, et plus modestement s’ils l’ont développée avant l’âge de 50 ans. ^[4] La plupart des gènes impliqués n’ont pas été identifiés. ^{[2] [39]} La pancréatite héréditaire augmente considérablement le risque à vie de cancer du pancréas de 30 à 40 % jusqu’à l’âge de 70 ans. ^[3] Le dépistage précoce du cancer du pancréas peut être proposé aux personnes atteintes de pancréatite héréditaire sur une base de recherche. ^[40]Certaines personnes peuvent choisir de se faire enlever chirurgicalement le pancréas pour éviter qu’un cancer ne se développe à l’avenir. ^[3]

Le cancer du pancréas a été associé à ces autres syndromes héréditaires rares : syndrome de Peutz-Jeghers dû à des mutations du gène suppresseur de tumeur STK11 (très rare, mais facteur de risque très important) ; le syndrome du naevus dysplasique (ou syndrome familial atypique des grains de beauté multiples et du mélanome, FAMMM-PC) dû à des mutations du gène suppresseur de tumeur CDKN2A ; ataxie-télangiectasie autosomique récessive et mutations autosomiques dominantes des gènes BRCA2 et PALB2 ; cancer du côlon héréditaire sans polypose (syndrome de Lynch); et la polypose adénomateuse familiale . Les PanNET ont été associés aux néoplasies endocriniennes multiples de type 1 (NEM1) et aux syndromes de von Hippel Lindau . ^{[2] [3] [4]}

• La pancréatite chronique semble presque tripler le risque et, comme pour le diabète, la pancréatite d’apparition récente peut être le symptôme d’une tumeur. ^[3] Le risque de cancer du pancréas chez les personnes atteintes de pancréatite familiale est particulièrement élevé. ^{[3] [39]}
• Le Diabète sucré est un facteur de risque du cancer du pancréas et (comme indiqué dans la section Signes et symptômes ) le diabète d’apparition récente peut également être un signe précoce de la maladie. Les personnes qui ont reçu un diagnostic de diabète de type 2 depuis plus de 10 ans peuvent présenter un risque accru de 50 % par rapport aux personnes non diabétiques. ^[3] En 2021, Venturi a rapporté que le pancréas est capable d’absorber en grande quantité du césium radioactif (Cs-134 et Cs-137) provoquant une pancréatite chronique et probablement un cancer du pancréas avec atteinte des îles pancréatiques, provoquant un diabète de type 3c (pancréatogène) . ^[41]La pancréatite chronique, le cancer du pancréas et le Diabète sucré ont augmenté dans la population contaminée, en particulier les enfants et les adolescents, après les accidents nucléaires de Fukushima et de Tchernobyl. Dans le même temps, les maladies pancréatiques mondiales, le diabète et le radiocésium environnemental sont en augmentation.
• Il n’a pas été clairement démontré que certains types d’aliments (par opposition à l’obésité) augmentaient le risque de cancer du pancréas. ^{[2] [42]} Les facteurs alimentaires pour lesquels certaines preuves montrent un risque légèrement accru comprennent la viande transformée , la viande rouge et la viande cuite à très haute température (par exemple par friture, grillage ou grillade). ^{[42] [43]}

Alcool

La consommation excessive d’alcool est une cause majeure de pancréatite chronique , qui à son tour prédispose au cancer du pancréas, mais de nombreuses recherches n’ont pas réussi à établir fermement la consommation d’alcool comme facteur de risque direct du cancer du pancréas. Dans l’ensemble, l’association est systématiquement faible et la majorité des études n’ont trouvé aucune association, le tabagisme étant un facteur de confusion important. La preuve est plus forte pour un lien avec une forte consommation d’alcool, d’au moins six verres par jour. ^{[3] [44]}

Physiopathologie

Micrographie de l’adénocarcinome canalaire pancréatique (le type le plus courant de cancer du pancréas), coloration H&E

Précancer

Micrographies d’un pancréas normal, d’une néoplasie pancréatique intraépithéliale (précurseurs d’un carcinome pancréatique) et d’un carcinome pancréatique. Tache H&E

On pense que les cancers exocrines résultent de plusieurs types de lésions précancéreuses dans le pancréas, mais ces lésions n’évoluent pas toujours vers un cancer, et l’augmentation du nombre détectée comme sous-produit de l’utilisation croissante des tomodensitogrammes pour d’autres raisons ne sont pas toutes traitées. ^[3] Outre les cystadénomes séreux pancréatiques , presque toujours bénins, quatre types de lésions précancéreuses sont reconnus.

Le premier est la néoplasie pancréatique intraépithéliale . Ces lésions sont des anomalies microscopiques du pancréas et se retrouvent souvent dans les autopsies de personnes sans cancer diagnostiqué. Ces lésions peuvent évoluer de bas en haut grade puis en tumeur. Plus de 90% des cas à tous les grades portent un gène KRAS défectueux , tandis qu’aux grades 2 et 3, des dommages à trois autres gènes – CDKN2A ( p16 ), p53 et SMAD4 – sont de plus en plus souvent trouvés. ^[2]

Un deuxième type est le néoplasme mucineux papillaire intracanalaire (IPMN). Ce sont des lésions macroscopiques, qui se trouvent dans environ 2% de tous les adultes. Ce taux passe à environ 10 % à 70 ans. Ces lésions présentent un risque d’environ 25 % de se transformer en cancer invasif. Ils peuvent avoir des mutations du gène KRAS (40 à 65 % des cas) et dans la sous-unité GNAS Gs alpha et RNF43, affectant la voie de signalisation Wnt . ^[2] Même en cas d’ablation chirurgicale, il reste un risque considérablement accru de développement ultérieur d’un cancer du pancréas. ^[3]

Le troisième type, le néoplasme kystique pancréatique mucineux (MCN), survient principalement chez les femmes et peut rester bénin ou évoluer vers un cancer. ^[45] Si ces lésions deviennent importantes, provoquent des symptômes ou présentent des caractéristiques suspectes, elles peuvent généralement être enlevées avec succès par chirurgie. ^[3]

Un quatrième type de cancer qui survient dans le pancréas est le néoplasme tubulo-papillaire intracanalaire. Ce type a été reconnu par l’OMS en 2010 et représente environ 1 à 3 % de tous les néoplasmes pancréatiques. L’âge moyen au moment du diagnostic est de 61 ans (extrêmes 35–78 ans). Environ 50 % de ces lésions deviennent invasives. Le diagnostic dépend de l’histologie, car ces lésions sont très difficiles à différencier des autres lésions sur des bases cliniques ou radiologiques. ^[46]

Cancer invasif

Les événements génétiques trouvés dans l’adénocarcinome canalaire ont été bien caractérisés et un séquençage complet de l’exome a été effectué pour les types courants de tumeurs. Quatre gènes ont chacun été retrouvés mutés dans la majorité des adénocarcinomes : KRAS (dans 95 % des cas), CDKN2A (également dans 95 %), TP53 (75 %) et SMAD4 (55 %). Le dernier d’entre eux est particulièrement associé à un mauvais pronostic. ^[3] Des mutations/ délétions SWI/SNF surviennent dans environ 10 à 15 % des adénocarcinomes. ^[2] Les altérations génétiques de plusieurs autres types de cancer du pancréas et de lésions précancéreuses ont également fait l’objet de recherches. ^[3]Les analyses transcriptomiques et le séquençage de l’ARNm pour les formes courantes de cancer du pancréas ont révélé que 75 % des gènes humains sont exprimés dans les tumeurs, avec quelque 200 gènes plus spécifiquement exprimés dans le cancer du pancréas par rapport aux autres types de tumeurs. ^{[47] [48]}

PanNET

Les gènes souvent trouvés mutés dans les PanNET sont différents de ceux du cancer du pancréas exocrine. ^[49] Par exemple, la mutation KRAS est normalement absente. Au lieu de cela, les mutations héréditaires du gène MEN1 donnent lieu au syndrome MEN1 , dans lequel des tumeurs primaires se produisent dans deux ou plusieurs glandes endocrines . Environ 40 à 70 % des personnes nées avec une mutation MEN1 finissent par développer un PanNet. ^[50] D’autres gènes fréquemment mutés incluent DAXX , mTOR et ATRX . ^[26]

Diagnostic

La tête, le corps et la queue du pancréas : l’estomac est estompé sur cette image pour montrer l’ensemble du pancréas, dont le corps et la queue se trouvent derrière l’estomac, et le cou partiellement derrière. Image CT axiale avec contraste IV et couleur ajoutée : des lignes croisées vers le haut à gauche entourent un adénocarcinome macrokystique de la tête pancréatique. Échographie abdominale d’un cancer du pancréas (vraisemblablement un adénocarcinome), avec un canal pancréatique dilaté à droite.

Les symptômes de l’adénocarcinome pancréatique n’apparaissent généralement pas dans les premiers stades de la maladie et ne sont pas individuellement distinctifs de la maladie. ^{[3] [12] [29]} Les symptômes au moment du diagnostic varient selon la localisation du cancer dans le pancréas, que les anatomistes divisent (de gauche à droite sur la plupart des schémas) en tête épaisse, cou et corps effilé, se terminant par la queue.

Quelle que soit la localisation de la tumeur, le symptôme le plus courant est une perte de poids inexpliquée, qui peut être considérable. Une grande minorité (entre 35 % et 47 %) des personnes diagnostiquées avec la maladie auront eu des nausées, des vomissements ou une sensation de faiblesse. Les tumeurs de la tête du pancréas provoquent également généralement une jaunisse, des douleurs, une perte d’appétit , des urines foncées et des selles de couleur claire. Les tumeurs du corps et de la queue causent généralement aussi de la douleur. ^[29]

Les personnes ont parfois un diabète de type 2 atypique récent difficile à contrôler, des antécédents d’inflammation récente mais inexpliquée des vaisseaux sanguins causée par des caillots sanguins ( thrombophlébite ) connue sous le nom de signe de Trousseau ou une crise antérieure de pancréatite . ^[29] Un médecin peut suspecter un cancer du pancréas lorsque l’apparition du diabète chez une personne de plus de 50 ans s’accompagne de symptômes typiques tels qu’une perte de poids inexpliquée, des douleurs abdominales ou dorsales persistantes, une indigestion, des vomissements ou des matières fécales grasses. ^[12] La jaunisse accompagnée d’une vésicule biliaire enflée sans douleur (connue sous le nom de signe de Courvoisier ) peut également éveiller les soupçons et peut aider à différenciercancer du pancréas à partir de calculs biliaires . ^[51]

Les techniques d’imagerie médicale , telles que la tomodensitométrie (CT scan) et l’échographie endoscopique (EUS) sont utilisées à la fois pour confirmer le diagnostic et pour aider à décider si la tumeur peut être enlevée chirurgicalement (sa « résécabilité »). ^[12] Sur la tomodensitométrie de contraste , le cancer du pancréas montre généralement une augmentation progressive de l’absorption du radiocontraste, plutôt qu’un lavage rapide comme on le voit dans un pancréas normal ou un lavage retardé comme on le voit dans la pancréatite chronique. ^[52] L’imagerie par résonance magnétique et la tomographie par émission de positrons peuvent également être utilisées, ^[2] et la cholangiopancréatographie par résonance magnétiquepeut être utile dans certains cas. ^[29] L’échographie abdominale est moins sensible et manquera de petites tumeurs, mais peut identifier les cancers qui se sont propagés au foie et l’accumulation de liquide dans la cavité péritonéale ( ascite ). ^[12] Il peut être utilisé pour un premier examen rapide et peu coûteux avant d’autres techniques. ^[53]

Ponction à l’ aiguille fine d’un adénocarcinome pancréatique bien différencié, montrant une feuille plate avec des nids d’abeilles proéminents. La désorganisation, le chevauchement nucléaire et le manque d’espacement nucléaire uniforme fournissent un indice sur cet adénocarcinome (par opposition à l’épithélium canalaire non néoplasique).

Une biopsie par aspiration à l’aiguille fine , souvent guidée par échographie endoscopique, peut être utilisée en cas d’incertitude sur le diagnostic, mais un diagnostic histologique n’est généralement pas requis pour l’ablation chirurgicale de la tumeur. ^[12]

Les tests de la fonction hépatique peuvent montrer une combinaison de résultats indiquant une obstruction des voies biliaires (augmentation des taux de bilirubine conjuguée , de γ-glutamyl transpeptidase et de phosphatase alcaline ). CA19-9 (carbohydrate antigen 19.9) est un marqueur tumoral fréquemment élevé dans le cancer du pancréas. Cependant, il manque de sensibilité et de spécificité , notamment parce que 5 % des personnes n’ont pas l’ antigène Lewis (a) et ne peuvent pas produire CA19-9. Il a une sensibilité de 80% et une spécificité de 73% dans la détection de l’adénocarcinome pancréatique, et est utilisé pour suivre les cas connus plutôt que pour le diagnostic. ^{[2] [12]}

Histopathologie

La forme la plus courante de cancer du pancréas (adénocarcinome) est généralement caractérisée par des structures glandulaires modérément à peu différenciées à l’examen microscopique. Il existe généralement une desmoplasie considérable ou la formation d’un stroma fibreux dense ou d’un tissu structurel constitué d’une gamme de types de cellules (y compris les myofibroblastes , les macrophages , les lymphocytes et les mastocytes ) et de matériaux déposés (tels que le collagène de type I et l’acide hyaluronique ). Cela crée un microenvironnement tumoral dépourvu de vaisseaux sanguins(hypovasculaire) et donc d’ oxygène ( hypoxie tumorale ). ^[2] On pense que cela empêche de nombreux agents chimiothérapeutiques d’atteindre la tumeur, ce qui rend le cancer particulièrement difficile à traiter. ^{[2] [3]}

Type de cancer	Incidence relative [11]	Résultats de microscopie [11]	Micrographie	Marqueurs immunohistochimiques [11]	Altérations génétiques [11]
Adénocarcinome canalaire pancréatique (PDAC)	90%	Glandes et desmoplasie		Aberrant p53 Perte SMAD4 MUC1 MSLN CA19-9	p53 SMAD4 KRAS p16
Carcinome à cellules acineuses pancréatiques (ACC)	1% à 2%	Aspect granuleux		Trypsine Chymotrypsine Lipase	p53 SMAD4 APC ARID1A GNA
Carcinome adénosquameux	1 % à 4 % [54]	Combinaison de cellules ressemblant à des glandes et de cellules épithéliales squameuses .		Positif pour : CK5/6 CK7 p63 Négatif pour : CK20 p16 p53	KRAS p53
Tumeur neuroendocrine pancréatique	5%	Plusieurs nids de cellules tumorales	Gastrinome	Chromogranine Synaptophysine	MEN1 DAXX / ATRX
Pré-cancer ci-dessous à titre de comparaison :
Précancer : Tumeur mucineuse papillaire intracanalaire (IPMN)	3%	Cellules épithéliales mucineuses. [55] Croissance dans les canaux pancréatiques . [56]		Mucine 5AC	KRAS GNA

Mise en scène

Cancers exocrines

Le cancer du pancréas est généralement stadifié à la suite d’une tomodensitométrie . ^[29] Le système de stadification du cancer le plus largement utilisé pour le cancer du pancréas est celui formulé par l’ American Joint Committee on Cancer (AJCC) en collaboration avec l’ Union for International Cancer Control (UICC). Le système de stadification AJCC-UICC désigne quatre stades généraux principaux, allant de la maladie précoce à avancée, sur la base de la classification TNM de la taille de la tumeur, de la propagation aux ganglions lymphatiques et des métastases . ^[57]

Pour aider à décider du traitement, les tumeurs sont également divisées en trois catégories plus larges selon que l’ablation chirurgicale semble possible : de cette manière, les tumeurs sont jugées « résécables », « à la limite de la résécabilité » ou « non résécables ». ^[58] Lorsque la maladie est encore à un stade précoce (AJCC-UICC stades I et II), sans propagation à de gros vaisseaux sanguins ou à des organes distants tels que le foie ou les poumons, une résection chirurgicale de la tumeur peut normalement être effectuée, si le le patient est disposé à subir cette opération majeure et est jugé suffisamment en forme. ^[12]

Le système de stadification AJCC-UICC permet de faire la distinction entre les tumeurs de stade III jugées “à la limite de la résécabilité” (lorsque la chirurgie est techniquement réalisable car l’ axe coeliaque et l’artère mésentérique supérieure sont encore libres) et celles qui sont “non résécables” (en raison de plus maladie localement avancée) ; selon la classification TNM plus détaillée, ces deux groupes correspondent respectivement à T3 et T4. ^[3]

• Stadification du cancer du pancréas (classification TNM)

• Cancer du pancréas de stade T1

• Cancer du pancréas de stade T2

• Cancer du pancréas de stade T3

• Cancer du pancréas de stade T4

• Cancer du pancréas dans les ganglions lymphatiques voisins – Stade N1

Cancer du pancréas métastasé – stade M1

Les adénocarcinomes localement avancés se sont propagés dans les organes voisins, qui peuvent être l’un des suivants (par ordre de fréquence grossièrement décroissant) : le duodénum , ​​l’estomac , le côlon transverse , la rate , la glande surrénale ou le rein . Très souvent, ils se propagent également aux vaisseaux sanguins ou lymphatiques importants et aux nerfs qui se trouvent à proximité du pancréas, ce qui rend la chirurgie beaucoup plus difficile. Les sites typiques de propagation métastatique (maladie de stade IV) sont le foie, la cavité péritonéale et les poumons , qui surviennent tous dans 50 % ou plus des cas complètement avancés. ^[59]

PanNET

La classification OMS 2010 des tumeurs de l’appareil digestif classe toutes les tumeurs neuroendocrines pancréatiques (PanNET) en trois catégories, en fonction de leur degré de différenciation cellulaire (de « NET G1 » à « NET G3 » peu différencié). ^[19] Le US National Comprehensive Cancer Network recommande l’utilisation du même système de stadification AJCC-UICC que l’adénocarcinome pancréatique. ^{[60] : 52} En utilisant ce schéma, les résultats étape par étape pour les PanNET sont différents de ceux des cancers exocrines. ^[61] Un système TNM différent pour les PanNET a été proposé par la Société européenne des tumeurs neuroendocrines. ^[19]

Prévention et dépistage

En plus de ne pas fumer, l’ American Cancer Society recommande de maintenir un poids santé et d’augmenter la consommation de fruits, de légumes et de grains entiers , tout en diminuant la consommation de viande rouge et transformée , bien qu’il n’y ait aucune preuve cohérente que cela préviendra ou réduira spécifiquement le cancer du pancréas. . ^[62] Une revue de la recherche de 2014 a conclu qu’il y avait des preuves que la consommation d’ agrumes et de curcumine réduisait le risque de cancer du pancréas, alors qu’il y avait peut-être un effet bénéfique des grains entiers, du folate , du sélénium et du poisson non frit. ^[44]

Dans la population générale, le dépistage de grands groupes n’est pas considéré comme efficace et peut être nocif à partir de 2019, ^[63] bien que des techniques plus récentes et le dépistage de groupes étroitement ciblés soient en cours d’évaluation. ^{[64] [65]} Néanmoins, un dépistage régulier par échographie endoscopique et imagerie IRM / CT est recommandé pour les personnes à haut risque de génétique héréditaire. ^{[4] [53] [65] [66]}

La gestion

Cancer exocrine

Une évaluation clé qui est faite après le diagnostic est de savoir si l’ablation chirurgicale de la tumeur est possible (voir Stadification ), car c’est le seul remède pour ce cancer. La possibilité ou non de proposer une résection chirurgicale dépend de l’étendue de la propagation du cancer. L’emplacement exact de la tumeur est également un facteur important, et la TDM peut montrer comment elle se rapporte aux principaux vaisseaux sanguins passant à proximité du pancréas. L’état de santé général de la personne doit également être évalué, même si l’âge en soi n’est pas un obstacle à la chirurgie. ^[3]

La chimiothérapie et, dans une moindre mesure, la radiothérapie sont susceptibles d’être proposées à la plupart des personnes, que la chirurgie soit possible ou non. Les spécialistes conseillent que la prise en charge du cancer du pancréas soit entre les mains d’une équipe multidisciplinaire comprenant des spécialistes de plusieurs aspects de l’oncologie et qu’elle soit donc mieux conduite dans les grands centres. ^{[2] [3]}

Opération Parties du corps enlevées lors de l’opération de Whipple

La chirurgie en vue d’une guérison n’est possible que dans environ un cinquième (20 %) des nouveaux cas. ^[12] Bien que les tomodensitogrammes soient utiles, en pratique, il peut être difficile de déterminer si la tumeur peut être complètement retirée (sa « résécabilité »), et il peut n’apparaître qu’au cours de la chirurgie qu’il n’est pas possible de réussir à retirer la tumeur sans l’endommager. autres tissus vitaux. La possibilité ou non de proposer une résection chirurgicale dépend de divers facteurs, dont l’étendue précise de la contiguïté anatomique locale ou de l’implication des vaisseaux sanguins veineux ou artériels ^[2] , ainsi que de l’expertise chirurgicale et d’un examen attentif des post-opératoires projetés. reprise opératoire. ^{[67] [68]}L’âge de la personne n’est pas en soi une raison de ne pas opérer, mais son état général de performance doit être suffisant pour une opération majeure. ^[12]

Une caractéristique particulière qui est évaluée est la présence encourageante, ou l’absence décourageante, d’une couche claire ou d’un plan de graisse créant une barrière entre la tumeur et les vaisseaux. ^[3] Traditionnellement, une évaluation est faite de la proximité de la tumeur avec les principaux vaisseaux veineux ou artériels, en termes de “butée” (définie comme la tumeur ne touchant pas plus de la moitié de la circonférence d’un vaisseau sanguin sans aucune graisse pour la séparer), “enveloppement ” (lorsque la tumeur englobe la majeure partie de la circonférence du vaisseau), ou atteinte complète du vaisseau. ^{[69] : 22} Une résection qui comprend des sections emboîtées de vaisseaux sanguins peut être possible dans certains cas, ^{[70] [71]} en particulier si un traitement néoadjuvant préliminaire est possible,^{[73] [74]} utilisant la chimiothérapie ^{[68] [69] : 36 [75]} et/ou la radiothérapie. ^{[69] : 29–30}

Même lorsque l’opération semble avoir réussi, des cellules cancéreuses sont souvent trouvées sur les bords (” marges “) du tissu retiré, lorsqu’un pathologiste les examine au microscope (cela sera toujours fait), indiquant que le cancer n’a pas été entièrement retiré. . ^[2] De plus, les cellules souches cancéreuses ne sont généralement pas évidentes au microscope et, si elles sont présentes, elles peuvent continuer à se développer et à se propager. ^{[76] [77]} Une laparoscopie exploratoire (une petite intervention chirurgicale guidée par caméra) peut donc être effectuée pour avoir une idée plus claire du résultat d’une opération complète. ^[78]

Comment le pancréas et l’intestin sont réunis après une opération de Whipple

Pour les cancers impliquant la tête du pancréas, la procédure de Whipple est le traitement chirurgical curatif le plus couramment tenté. Il s’agit d’une opération majeure qui consiste à retirer ensemble la tête pancréatique et la courbure du duodénum (“pancréato-duodénectomie”), à réaliser un pontage alimentaire de l’estomac vers le jéjunum (“gastro-jéjunostomie”) et à fixer une anse de jéjunum au canal cystique pour drainer la bile (“cholécysto-jéjunostomie”). Elle ne peut être pratiquée que si la personne est susceptible de survivre à une intervention chirurgicale majeure et si le cancer est localisé sans envahir les structures locales ni métastaser. Elle ne peut donc être pratiquée que dans une minorité de cas.pancréatectomie distale , qui implique souvent aussi l’ ablation de la rate . ^{[2] [3]} De nos jours, cela peut souvent être fait en utilisant une chirurgie mini-invasive . ^{[2] [3]}

Bien que la chirurgie curative n’entraîne plus les taux de mortalité très élevés qui existaient jusque dans les années 1980, une forte proportion de personnes (environ 30 à 45 %) doit encore être traitée pour une maladie postopératoire qui n’est pas causée par le cancer lui-même. La complication la plus courante de la chirurgie est la difficulté à vider l’estomac. ^[3] Certaines interventions chirurgicales plus limitées peuvent également être utilisées pour soulager les symptômes (voir Soins palliatifs ) : par exemple, si le cancer envahit ou comprime le duodénum ou le côlon . Dans de tels cas, la chirurgie de pontage peut surmonter l’obstruction et améliorer la qualité de vie, mais n’est pas destinée à guérir. ^[12]

Chimiothérapie

Après la chirurgie, une chimiothérapie adjuvante par gemcitabine ou 5-FU peut être proposée si la personne est suffisamment en forme , après une période de récupération d’un à deux mois. ^{[4] [53]} Chez les personnes non aptes à la chirurgie curative, la chimiothérapie peut être utilisée pour prolonger la vie ou améliorer sa qualité . ^[3] Avant la chirurgie, une chimiothérapie ou une chimioradiothérapie néoadjuvante peut être utilisée dans les cas considérés comme « borderline résécables » (voir Stadification) afin de réduire le cancer à un niveau où la chirurgie pourrait être bénéfique. Dans d’autres cas, le traitement néoadjuvant reste controversé, car il retarde la chirurgie. ^{[3] [4] [79]}

La gemcitabine a été approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis en 1997, après qu’un essai clinique a rapporté des améliorations de la qualité de vie et une amélioration de 5 semaines de la durée médiane de survie chez les personnes atteintes d’un cancer du pancréas avancé. ^[80] Il s’agissait du premier médicament de chimiothérapie approuvé par la FDA principalement pour un critère d’essai clinique sans survie. ^[81] La chimiothérapie utilisant la gemcitabine seule était la norme pendant environ une décennie, car un certain nombre d’essais la testant en combinaison avec d’autres médicaments n’ont pas réussi à démontrer des résultats significativement meilleurs. Cependant, l’association de la gemcitabine avec l’erlotiniba été trouvé pour augmenter modestement la survie, et l’erlotinib a été autorisé par la FDA pour une utilisation dans le cancer du pancréas en 2005. ^[82]

Le schéma de chimiothérapie FOLFIRINOX utilisant quatre médicaments s’est avéré plus efficace que la gemcitabine, mais avec des effets secondaires importants, et ne convient donc qu’aux personnes ayant un bon indice de performance. Cela est également vrai du paclitaxel lié aux protéines (nab-paclitaxel), qui a été autorisé par la FDA en 2013 pour une utilisation avec la gemcitabine dans le cancer du pancréas. ^[83]Fin 2013, le FOLFIRINOX et le nab-paclitaxel avec gemcitabine étaient considérés comme de bons choix pour les personnes capables de tolérer les effets secondaires, et la gemcitabine restait une option efficace pour ceux qui ne l’étaient pas. Un essai en tête-à-tête entre les deux nouvelles options est attendu, et les essais portant sur d’autres variantes se poursuivent. Cependant, les changements de ces dernières années n’ont augmenté les temps de survie que de quelques mois. ^[80] Des essais cliniques sont souvent menés pour de nouvelles thérapies adjuvantes. ^[4]

Radiothérapie

La place de la radiothérapie comme traitement auxiliaire (adjuvant) après une chirurgie potentiellement curative est controversée depuis les années 1980. ^[3] Au début des années 2000, le Groupe d’étude européen pour la recherche sur le cancer du pancréas ( ESPAC ) a montré la supériorité pronostique de la chimiothérapie adjuvante sur la chimioradiothérapie. ^{[84] [85] [4]} La Société européenne d’oncologie médicale recommande que la radiothérapie adjuvante ne soit utilisée que pour les personnes inscrites à des essais cliniques. ^[53]Cependant, les cliniciens aux États-Unis ont tendance à être plus disposés à utiliser la radiothérapie adjuvante que ceux en Europe. De nombreux essais cliniques ont testé une variété de combinaisons de traitement depuis les années 1980, mais n’ont pas réussi à régler la question de manière concluante. ^{[3] [4]}

La radiothérapie peut faire partie du traitement pour tenter de réduire une tumeur à un état résécable, mais son utilisation sur des tumeurs non résécables reste controversée car les résultats des essais cliniques sont contradictoires. Les résultats préliminaires d’un essai, présentés en 2013, “ont nettement réduit l’enthousiasme” pour son utilisation sur des tumeurs localement avancées. ^[2]

PanNET

Le traitement des PanNET, y compris les types malins les moins courants , peut inclure un certain nombre d’approches. ^{[60] [86] [87] [88]} Quelques petites tumeurs de moins de 1 cm. qui sont identifiées fortuitement, par exemple sur un scanner réalisé à d’autres fins, peuvent être suivies d’ une attente vigilante . ^[60] Cela dépend du risque évalué de chirurgie qui est influencé par le site de la tumeur et la présence d’autres problèmes médicaux . ^[60] Les tumeurs du pancréas uniquement (tumeurs localisées) ou avec des métastases limitées, par exemple au foie, peuvent être enlevées par chirurgie. Le type de chirurgie dépend de l’emplacement de la tumeur et du degré de propagation aux ganglions lymphatiques.^[19]

Pour les tumeurs localisées, la procédure chirurgicale peut être beaucoup moins étendue que les types de chirurgie utilisés pour traiter l’adénocarcinome pancréatique décrit ci-dessus, mais sinon les procédures chirurgicales sont similaires à celles des tumeurs exocrines. L’éventail des résultats possibles varie considérablement; certains types ont un taux de survie très élevé après la chirurgie tandis que d’autres ont de mauvaises perspectives. Comme tout ce groupe est rare, les directives soulignent que le traitement doit être entrepris dans un centre spécialisé. ^{[19] [26]} L’utilisation de la transplantation hépatique peut être envisagée dans certains cas de métastases hépatiques. ^[89]

Pour les tumeurs fonctionnelles, la classe de médicaments analogues de la somatostatine , comme l’octréotide , peut réduire la production excessive d’hormones. ^[19] Le lanréotide peut ralentir la croissance tumorale. ^[90] Si la tumeur ne se prête pas à l’ablation chirurgicale et provoque des symptômes, une thérapie ciblée avec l’évérolimus ou le sunitinib peut réduire les symptômes et ralentir la progression de la maladie. ^{[26] [91] [92]} La chimiothérapie cytotoxique standard n’est généralement pas très efficace pour les PanNET, mais peut être utilisée lorsque d’autres traitements médicamenteux ne parviennent pas à empêcher la progression de la maladie, ^[26]ou dans les cancers PanNET peu différenciés. ^[93]

La radiothérapie est parfois utilisée en cas de douleur due à une extension anatomique, telle qu’une métastase osseuse. Certains PanNETs absorbent des peptides ou des hormones spécifiques, et ces PanNETs peuvent répondre à une thérapie de médecine nucléaire avec des peptides radiomarqués ou des hormones telles que l’ iobenguane (iode-131-MIBG). ^{[94] [95] [96] [97]} L’ablation par radiofréquence (RFA), la cryoablation et l’embolisation de l’artère hépatique peuvent également être utilisées. ^{[98] [99]}

Soins palliatifs

Les soins palliatifs sont des soins médicaux axés sur le traitement des symptômes d’une maladie grave, comme le cancer, et sur l’amélioration de la qualité de vie. ^[100] Étant donné que l’adénocarcinome pancréatique est généralement diagnostiqué après avoir atteint un stade avancé, les soins palliatifs en tant que traitement des symptômes sont souvent le seul traitement possible. ^[101]

Les soins palliatifs ne se concentrent pas sur le traitement du cancer sous-jacent, mais sur le traitement des symptômes tels que la douleur ou les nausées, et peuvent aider à la prise de décision, y compris quand ou si les soins palliatifs seront bénéfiques. ^[102] La douleur peut être gérée avec des médicaments tels que les opioïdes ou par une intervention procédurale, par un bloc nerveux sur le plexus coeliaque (CPB). Cela altère ou, selon la technique utilisée, détruit les nerfs qui transmettent la douleur de l’abdomen. La CPB est un moyen sûr et efficace de réduire la douleur, ce qui réduit généralement le besoin d’utiliser des analgésiques opioïdes, qui ont des effets secondaires négatifs importants. ^{[3] [103]}

D’autres symptômes ou complications qui peuvent être traités par la chirurgie palliative sont l’obstruction par la tumeur des intestins ou des voies biliaires . Pour ce dernier, qui survient dans bien plus de la moitié des cas, un petit tube métallique appelé stent peut être inséré par endoscope pour maintenir le drainage des conduits. ^[29] Les soins palliatifs peuvent également aider à traiter la dépression qui accompagne souvent le diagnostic de cancer du pancréas. ^[3]

La chirurgie et les tumeurs avancées inopérables entraînent souvent des troubles du système digestif dus à un manque de produits exocrines du pancréas (insuffisance exocrine). Ceux-ci peuvent être traités en prenant de la pancréatine qui contient des Enzymes pancréatiques fabriquées, et il est préférable de le prendre avec de la nourriture. ^[12] La difficulté à vider l’estomac (vidange gastrique retardée) est courante et peut être un problème grave, impliquant une hospitalisation. Le traitement peut impliquer diverses approches, notamment le drainage de l’estomac par aspiration nasogastrique et des médicaments appelés inhibiteurs de la pompe à protons ou antagonistes H2 , qui réduisent tous deux la production d’ acide gastrique . ^[12]Des médicaments comme le métoclopramide peuvent également être utilisés pour éliminer le contenu de l’estomac.

Résultats

Evolution des cancers du pancréas selon le stade clinique ^[58]

Stade clinique	Survie à cinq ans aux États-Unis (%) pour les diagnostics de 1992 à 1998
Cancer du pancréas exocrine	Traitement neuroendocrinien par chirurgie
IA / Je	14	61
IB	12
IIA / II	7	52
IIB	5
III	3	41
IV	1	16

L’adénocarcinome pancréatique et les autres cancers exocrines moins courants ont un très mauvais pronostic , car ils sont normalement diagnostiqués à un stade tardif lorsque le cancer est déjà localement avancé ou s’est propagé à d’autres parties du corps. ^[2] Les résultats sont bien meilleurs pour les PanNET : beaucoup sont bénins et ne présentent aucun symptôme clinique, et même les cas non traitables par chirurgie ont un taux de survie moyen à cinq ans de 16 %, ^[58] bien que les perspectives varient considérablement en fonction de la taper. ^[28]

Pour les adénocarcinomes pancréatiques localement avancés et métastatiques , qui représentent ensemble plus de 80 % des cas, de nombreux essais comparant les régimes de chimiothérapie ont montré des durées de survie accrues, mais pas à plus d’un an. ^{[2] [80]} La survie globale à cinq ans pour le cancer du pancréas aux États-Unis s’est améliorée de 2 % dans les cas diagnostiqués en 1975-1977 et de 4 % dans les diagnostics de 1987-1989, à 6 % en 2003-2009. ^[104] Dans moins de 20 % des cas d’adénocarcinome pancréatique avec un diagnostic de croissance cancéreuse localisée et petite (moins de 2 cm au stade T1), environ 20 % des Américains survivent jusqu’à cinq ans. ^[17]

Environ 1500 gènes sont liés aux résultats de l’adénocarcinome pancréatique. Ceux-ci incluent à la fois des gènes défavorables, où une expression élevée est liée à un mauvais résultat, par exemple C-Met et MUC-1 , et des gènes favorables où une expression élevée est associée à une meilleure survie, par exemple le facteur de transcription PELP1 . ^{[47] [48]}

Distribution

Décès par cancer du pancréas par million de personnes en 2012 0–4 5–6 7–9 10–15 16–25 26–33 34–70 71–121 122–162 163–235

En 2015, les cancers du pancréas de tous types ont entraîné 411 600 décès dans le monde. ^[8] En 2014, environ 46 000 personnes aux États-Unis devraient recevoir un diagnostic de cancer du pancréas et 40 000 en mourir. ^[2] Bien qu’il ne représente que 2,5 % des nouveaux cas, le cancer du pancréas est responsable de 6 % des décès par cancer chaque année. ^[105] C’est la septième cause de décès par cancer dans le monde. ^[10] Le cancer du pancréas est la cinquième cause de décès par cancer au Royaume-Uni, ^[15] et la troisième aux États-Unis. ^[16]

À l’échelle mondiale, le cancer du pancréas est le 11e cancer le plus fréquent chez les femmes et le 12e chez les hommes. ^[10] La majorité des cas enregistrés surviennent dans les pays développés . ^[10] Les personnes en provenance des États-Unis ont un risque moyen à vie d’environ 1 sur 67 (ou 1,5 %) de développer la maladie, ^[106] légèrement plus élevé que le chiffre pour le Royaume-Uni. ^[107] La ​​maladie est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, ^{[2] [10]} bien que la différence de taux se soit réduite au cours des dernières décennies, reflétant probablement des augmentations antérieures du tabagisme chez les femmes. Aux États-Unis, le risque pour les Afro-Américains est supérieur de plus de 50 % à celui des Blancs, mais les taux en Afrique et en Asie de l’Est sont bien inférieurs à ceux de l’Amérique du Nord ou de l’Europe. Les États-Unis, l’Europe centrale et orientale, l’Argentine et l’Uruguay ont tous des taux élevés. ^[dix]

PanNET

L’ incidence annuelle des PanNET cliniquement reconnus est faible (environ 5 pour un million de personnes-années) et est dominée par les types non fonctionnels. ^[23] Quelque part entre 45 % et 90 % des PanNET sont considérés comme des types non fonctionnels. ^{[19] [26]} Les études d’ autopsies ont découvert assez fréquemment de petits PanNET, suggérant que la prévalence de tumeurs qui restent inertes et asymptomatiques peut être relativement élevée. ^[26] Dans l’ensemble, on pense que les PanNET représentent environ 1 à 2 % de toutes les tumeurs pancréatiques. ^[23]La définition et la classification des PanNET ont changé au fil du temps, affectant ce que l’on sait de leur épidémiologie et de leur pertinence clinique. ^[49]

Histoire

Reconnaissance et diagnostic

La première reconnaissance du cancer du pancréas a été attribuée au scientifique italien du XVIIIe siècle Giovanni Battista Morgagni , le père historique de la pathologie anatomique moderne , qui a affirmé avoir retracé plusieurs cas de cancer du pancréas. De nombreux médecins des 18e et 19e siècles étaient sceptiques quant à l’existence de la maladie, étant donné l’apparence similaire de la pancréatite. Certains rapports de cas ont été publiés dans les années 1820 et 1830, et un véritable diagnostic histopathologique a finalement été enregistré par le clinicien américain Jacob Mendes Da Costa ., qui doutaient également de la fiabilité des interprétations de Morgagni. Au début du XXe siècle, le cancer de la tête du pancréas était devenu un diagnostic bien établi. ^[108]

En ce qui concerne la reconnaissance des PanNET, la possibilité d’un cancer des cellules des îlots a été initialement évoquée en 1888. Le premier cas d’ hyperinsulinisme dû à une tumeur de ce type a été rapporté en 1927. La reconnaissance d’un type de PanNET non insulino-sécrétant est généralement attribuée aux chirurgiens américains, R. M. Zollinger et E. H. Ellison, qui ont donné leur nom au syndrome de Zollinger-Ellison , après avoir postulé l’existence d’une tumeur pancréatique sécrétant de la gastrine dans un rapport de deux cas d’ ulcères peptiques inhabituellement graves publié en 1955. ^{[108 ]} En 2010, l’OMS a recommandé que les PanNET soient qualifiées de tumeurs “neuroendocrines” plutôt que de tumeurs “endocrines”. ^[25]

De petits néoplasmes précancéreux pour de nombreux cancers du pancréas sont détectés à des taux considérablement accrus par l’imagerie médicale moderne. Un type, le néoplasme mucineux papillaire intracanalaire (IPMN) a été décrit pour la première fois par des chercheurs japonais en 1982. Il a été noté en 2010 que : “Au cours de la prochaine décennie, peu d’attention a été accordée à ce rapport ; cependant, au cours des 15 années suivantes, il a été une explosion virtuelle dans la reconnaissance de cette tumeur.” ^[59]

Opération

La première pancréaticoduodénectomie partielle signalée a été réalisée par le chirurgien italien Alessandro Codivilla en 1898, mais le patient n’a survécu que 18 jours avant de succomber à des complications. Les premières opérations ont été compromises en partie à cause de croyances erronées selon lesquelles les gens mourraient si leur duodénum était retiré, et aussi, au début, si le flux de sucs pancréatiques s’arrêtait. Plus tard, on a pensé, également à tort, que le canal pancréatique pouvait simplement être ligaturé sans effets indésirables graves; en fait, il fuira très souvent plus tard. En 1907-1908, après quelques opérations plus infructueuses par d’autres chirurgiens, des procédures expérimentales ont été essayées sur des cadavres par des chirurgiens français. ^[109]

En 1912, le chirurgien allemand Walther Kausch a été le premier à retirer de grandes parties du duodénum et du pancréas ensemble ( en bloc ). C’était à Breslau, aujourd’hui Wrocław en Pologne. En 1918, il a été démontré, lors d’opérations sur des chiens, qu’il est possible de survivre même après l’ablation complète du duodénum, ​​mais aucun résultat de ce type n’a été rapporté en chirurgie humaine jusqu’en 1935, lorsque le chirurgien américain Allen Oldfather Whipple a publié les résultats d’une série de trois opérations au Columbia Presbyterian Hospital de New York. Un seul des patients a eu le duodénum entièrement enlevé, mais il a survécu pendant deux ans avant de mourir d’une métastase au foie.

La première opération n’était pas planifiée, car le cancer n’a été découvert qu’au bloc opératoire. Le succès de Whipple a ouvert la voie à l’avenir, mais l’opération est restée difficile et dangereuse jusqu’à ces dernières décennies. Il a publié plusieurs améliorations à sa procédure, y compris la première ablation totale du duodénum en 1940, mais il n’a effectué qu’un total de 37 opérations. ^[109]

La découverte à la fin des années 1930 que la vitamine K prévenait les saignements avec ictère et le développement de la transfusion sanguine comme un processus quotidien, ont tous deux amélioré la survie postopératoire ^[109] , mais environ 25 % des personnes n’ont jamais quitté l’hôpital en vie jusque dans les années 1970. . ^[110] Dans les années 1970, un groupe de chirurgiens américains a écrit que la procédure était trop dangereuse et devait être abandonnée. Depuis lors, les résultats dans les grands centres se sont considérablement améliorés et la mortalité due à l’opération est souvent inférieure à 4 %. ^[21]

En 2006, un rapport a été publié sur une série de 1 000 pancréato-duodénectomies consécutives réalisées par un seul chirurgien de l’hôpital Johns Hopkins entre 1969 et 2003. Le taux de ces opérations avait augmenté régulièrement au cours de cette période, avec seulement trois d’entre elles avant 1980, et le temps opératoire médian est passé de 8,8 heures dans les années 1970 à 5,5 heures dans les années 2000, et la mortalité dans les 30 jours ou à l’hôpital n’était que de 1 %. ^{[109] [110]} Une autre série de 2 050 opérations au Massachusetts General Hospital entre 1941 et 2011 a montré une image similaire d’amélioration. ^[111]

Axes de recherche

La recherche à un stade précoce sur le cancer du pancréas comprend des études sur la génétique et la détection précoce, le traitement à différents stades du cancer, les stratégies chirurgicales et les thérapies ciblées , telles que l’inhibition des facteurs de croissance , les thérapies immunitaires et les vaccins . ^{[39] [112] [113] [114] [115]} Les acides biliaires peuvent jouer un rôle dans la carcinogenèse du cancer du pancréas. ^[116]

Une question clé est la chronologie des événements au fur et à mesure que la maladie se développe et progresse – en particulier le rôle du diabète , ^{[112] [31]} et comment et quand la maladie se propage. ^[117] Le fait de savoir qu’une nouvelle apparition du diabète peut être un signe précoce de la maladie pourrait faciliter le diagnostic et la prévention en temps opportun si une stratégie de dépistage viable peut être développée. ^{[112] [31] [118]} L’ essai du Registre européen de la pancréatite héréditaire et du cancer du pancréas familial (EUROPAC) vise à déterminer si un dépistage régulier est approprié pour les personnes ayant des antécédents familiaux de la maladie. ^[119]

La chirurgie en trou de serrure ( laparoscopie ) plutôt que la procédure de Whipple , notamment en termes de temps de récupération, est en cours d’évaluation. ^[120] L’électroporation irréversible est une technique d’ ablation relativement nouvelle avec un potentiel de réduction et de prolongation de la survie chez les personnes atteintes d’une maladie localement avancée, en particulier pour les tumeurs à proximité des vaisseaux péripancréatiques sans risque de traumatisme vasculaire. ^{[121] [122]}

Des efforts sont en cours pour développer de nouveaux médicaments, y compris ceux ciblant les mécanismes moléculaires de l’apparition du cancer, ^{[123] [124]} les cellules souches , ^[77] et la prolifération cellulaire . ^{[124] [125]} Une autre approche implique l’utilisation de l’ immunothérapie , comme les virus oncolytiques . ^[126] Les mécanismes spécifiques à la galectine du microenvironnement tumoral sont à l’étude. ^[127]

Voir également

• Cancer gastro-intestinal
• Pancreatic Cancer Action Network (organisation aux États-Unis)
• Pancreatic Cancer Action (organisation au Royaume-Uni)
• Fondation Lustgarten pour la recherche sur le cancer du pancréas (organisation aux États-Unis)
• Liste des personnes diagnostiquées avec un cancer du pancréas
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Liens externes

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• Cancer du pancréas à Curlie