Traumatisme contondant

Un traumatisme contondant , également connu sous le nom de traumatisme contondant ou traumatisme non pénétrant , est un Traumatisme physique ou une force d’impact sur une partie du corps, se produisant souvent lors d’ accidents de la route , de coups directs, d’ Agressions , de blessures lors de sports , et en particulier chez les personnes âgées qui tombent . ^{[1] [2]} Il s’oppose au traumatisme pénétrant qui se produit lorsqu’un objet perce la peau et pénètre dans un tissu du corps, créant une plaie ouverte et une ecchymose . ^[3]

Traumatisme contondant
Autres noms	Blessure contondante, traumatisme non pénétrant, traumatisme contondant
Une femme avec un oeil au beurre noir
Les symptômes	ecchymoses , parfois compliquées d’ hypoxie , inadéquation ventilation-perfusion , hypovolémie , débit cardiaque réduit

Un traumatisme contondant peut entraîner des contusions , des écorchures , des lacérations , des hémorragies internes , des fractures osseuses , ainsi que la mort. ^[1]

Dans le monde entier, une cause importante d’invalidité et de décès chez les personnes de moins de 35 ans est le traumatisme, dont la plupart sont dus à un traumatisme contondant. ^[1]

Classification

Traumatisme abdominal contondant

CT abdominal montrant une lésion de l’artère rénale gauche

Les traumatismes contondants de l’abdomen (BAT) représentent 75 % de tous les traumatismes contondants et constituent l’exemple le plus courant de cette blessure. ^[4] 75 % des MTD surviennent dans des Accidents de véhicules à moteur, ^[5] dans lesquels une décélération rapide peut propulser le conducteur dans le volant , le tableau de bord ou la ceinture de sécurité, ^[6] provoquant des contusions dans les cas moins graves, ou la rupture d’organes internes de augmentation brève de la pression intraluminale chez les plus graves, en fonction de la force appliquée. Initialement, il peut y avoir peu d’indications qu’une lésion abdominale interne grave s’est produite, ce qui rend l’évaluation plus difficile et nécessite un degré élevé de suspicion clinique. ^[7]

Deux mécanismes physiques de base sont en jeu avec le potentiel de blessure des organes intra-abdominaux : la compression et la décélération . ^[8] Le premier se produit à la suite d’un coup direct, comme un coup de poing, ou d’une compression contre un objet qui ne cède pas, comme une ceinture de sécurité ou une colonne de direction. Cette force peut déformer un organe creux, augmenter sa pression intraluminale ou interne et éventuellement conduire à sa rupture.

La décélération, en revanche, provoque un étirement et un cisaillement aux points d’ancrage du contenu mobile de l’ abdomen , comme l’Intestin . Cela peut provoquer une déchirure du mésentère de l’Intestin et des lésions des vaisseaux sanguins qui voyagent dans le mésentère. Des exemples classiques de ces mécanismes sont une déchirure Hépatique le long du ligament rond et des lésions des artères rénales .

Lorsqu’un traumatisme contondant de l’abdomen est compliqué par une « lésion interne », le foie et la rate (voir traumatisme contondant de la rate ) sont le plus souvent touchés, suivis de l’ Intestin grêle . ^[9]

Dans de rares cas, cette blessure a été attribuée à des techniques médicales telles que la manœuvre de Heimlich , ^[10] des tentatives de RCR et des poussées manuelles pour dégager les voies respiratoires . Bien qu’il s’agisse d’exemples rares, il a été suggéré qu’ils sont causés par l’application d’une pression excessive lors de l’exécution de ces techniques de sauvetage. Enfin, la survenue d’une rupture splénique avec traumatisme abdominal contondant léger chez ceux qui se remettent d’ une mononucléose infectieuse ou « mono » est bien rapportée. ^[11]

Traumatisme abdominal contondant dans le sport

L’environnement supervisé dans lequel se produisent la plupart des blessures sportives permet de légères déviations par rapport aux algorithmes traditionnels de traitement des traumatismes, tels que ATLS , en raison de la plus grande précision dans l’identification du mécanisme de la blessure. La priorité dans l’évaluation des traumatismes contondants dans les blessures sportives est de séparer les contusions et les blessures musculo-tendineuses des blessures aux organes solides et à l’Intestin, de reconnaître le potentiel de développement d’une perte de sang et de réagir en conséquence. Les blessures contondantes aux reins causées par les casques, les épaulettes et les genoux sont décrites dans le football américain, le football ^associatif , les arts martiaux et les accidents de véhicules tout-terrain.

Une représentation de la poitrine du fléau, une blessure contondante très grave à la poitrine

Traumatisme thoracique contondant

Le terme traumatisme thoracique contondant, ou, de manière plus informelle, blessure thoracique contondante , englobe une variété de blessures à la poitrine . De manière générale, cela comprend également les dommages causés par une force contondante directe (comme un poing ou une batte lors d’un assaut), une accélération ou une décélération (comme celle d’un accident automobile par l’arrière), une force de cisaillement (une combinaison d’accélération et décélération) , compression (comme un objet lourd tombant sur une personne) et explosions (comme une explosion quelconque). Les signes et symptômes courants incluent quelque chose d’aussi simple que des ecchymoses , mais parfois aussi compliqué que l’ hypoxie , l’inadéquation ventilation-perfusion, hypovolémie et débit cardiaque réduit en raison de la façon dont les organes thoraciques peuvent avoir été affectés. Un traumatisme thoracique contondant n’est pas toujours visible de l’extérieur et de telles blessures internes peuvent ne pas montrer de signes ou de symptômes au moment où le traumatisme se produit initialement ou même jusqu’à des heures après. Un degré élevé de suspicion clinique peut parfois être nécessaire pour identifier de telles blessures, un scanner peut s’avérer utile dans de tels cas. Ceux qui éprouvent des complications plus évidentes d’une blessure contondante à la poitrine subiront probablement une évaluation ciblée avec échographie pour un traumatisme ( FAST) qui peut détecter de manière fiable une quantité importante de sang autour du cœur ou dans les poumons en utilisant une machine spéciale qui visualise les ondes sonores envoyées à travers le corps. Seuls 10 à 15 % des traumatismes thoraciques nécessitent une intervention chirurgicale, mais ils peuvent avoir de graves répercussions sur le cœur , les poumons et les gros vaisseaux . ^[13]

Ce tableau décrit les mécanismes d’un traumatisme thoracique contondant et les blessures les plus courantes de chaque mécanisme

Les blessures potentiellement mortelles les plus immédiates qui peuvent survenir comprennent le pneumothorax sous tension, le pneumothorax ouvert, l’ hémothorax , le fléau thoracique , la tamponnade cardiaque et l’obstruction/rupture des voies respiratoires . ^[13]

Un exemple de drain thoracique

Les blessures peuvent nécessiter une intervention, la plus courante étant l’insertion d’un drain intercostal , plus communément appelé drain thoracique. Ce tube est généralement placé car il aide à rétablir un certain équilibre des pressions (généralement dues à un air mal placé ou à du sang environnant) qui entravent la capacité des poumons à se gonfler et donc à échanger des gaz vitaux qui permettent au corps de fonctionner. ^[14] Une procédure moins courante qui peut être employée est une péricardiocentèse qui, en enlevant le sang entourant le cœur, permet au cœur de retrouver une certaine capacité à pomper le sang de manière appropriée. ^{[15] [16]} Dans certaines circonstances désastreuses, une thoracotomie émergente peut être employée. ^[17]

Traumatisme crânien contondant

Le principal problème clinique lié aux traumatismes contondants à la tête est l’endommagement du cerveau, bien que d’autres structures, notamment le crâne, le visage, les orbites et le cou, soient également à risque. ^[9] Suite à l’évaluation des voies respiratoires, de la circulation et de la respiration du patient, un collier cervical peut être placé en cas de suspicion de traumatisme au cou. L’évaluation des traumatismes contondants à la tête se poursuit avec l’enquête secondaire pour les preuves de traumatisme crânien, y compris les ecchymoses, les contusions, les lacérations et les écorchures. En plus de noter les blessures externes, un examen neurologique complet est généralement effectué pour évaluer les dommages au cerveau. Selon le mécanisme de la blessure et de l’examen, une tomodensitométrie du crâne et du cerveau peut être ordonnée. Ceci est généralement fait pour évaluersang dans le crâne ou fracture des os du crâne . ^[18]

Une tomodensitométrie montrant un hématome épidural , une variété de saignements intracrâniens couramment associés à un traumatisme contondant dans la région des tempes Lésion cérébrale traumatique

Les lésions cérébrales traumatiques (TCC) sont une cause importante de morbidité et de mortalité et sont le plus souvent causées par des chutes, des accidents de la route, des blessures liées au sport et au travail et des Agressions. C’est la cause la plus fréquente de décès chez les patients de moins de 25 ans. Le TBI est classé de léger à sévère, une plus grande gravité étant corrélée à une morbidité et une mortalité accrues. ^{[18] [19]}

La plupart des patients atteints de lésions cérébrales traumatiques plus graves présentent une combinaison de lésions intracrâniennes, qui peuvent inclure des lésions axonales diffuses , des contusions cérébrales et des saignements intracrâniens, notamment une hémorragie sous- arachnoïdienne , un hématome sous-dural , un hématome épidural et une hémorragie intraparenchymateuse . ^{[9] [18]} La récupération de la fonction cérébrale à la suite d’un accident traumatique est très variable et dépend des lésions intracrâniennes spécifiques qui se produisent, mais il existe une corrélation significative entre la gravité de l’insulte initiale ainsi que le niveau de la fonction neurologique au cours de la évaluation initiale et le niveau des déficits neurologiques durables.^[18] Le traitement initial peut viser à réduire la pression intracrânienne si l’on craint un gonflement ou un saignement dans ce crâne, ce qui peut nécessiter une intervention chirurgicale telle qu’une Hémicraniectomie , au cours de laquelle une partie du crâne est retirée. ^{[9] [18]}

Une fracture, une blessure au composant squelettique du Membre supérieur.

Traumatisme contondant aux extrémités

L’index cheville-bras est représenté ici. Remarque : l’amélioration échographique des pouls n’est pas nécessaire, mais peut être utile.

Les blessures aux extrémités (comme les bras, les jambes, les mains, les pieds) sont extrêmement fréquentes. ^[20] Les chutes sont l’ étiologie la plus courante , représentant jusqu’à 30 % des blessures des membres supérieurs et 60 % des blessures des membres inférieurs . Le mécanisme le plus courant pour les blessures aux membres supérieurs uniquement est l’utilisation d’une machine ou d’un outil. Les accidents du travail et les collisions de véhicules sont également des causes fréquentes. ^[21] L’extrémité blessée est examinée pour quatre composants fonctionnels majeurs qui comprennent les tissus mous , les nerfs , les vaisseaux et les os . ^[22] Naviressont examinés pour l’expansion de l’ hématome , le bruit , l’examen du pouls distal et les signes/symptômes d’ ischémie , en demandant essentiellement : “Le sang semble-t-il traverser la zone blessée de manière à atteindre suffisamment les parties au-delà de la blessure ?” ^[23] Lorsqu’il n’est pas évident que la réponse est « oui », un indice d’extrémité lésée ou un indice cheville-bras peut être utilisé pour guider la poursuite de l’évaluation par artériographie par tomodensitométrie . Cela utilise un scanner spécial et une substance qui facilite l’examen des vaisseaux plus en détail que ce que la main humaine peut sentir ou que l’œil humain peut voir. ^[24]Les lésions des tissus mous peuvent entraîner une rhabdomyolyse (une dégradation rapide du muscle blessé qui peut submerger les reins ) ou peuvent potentiellement développer un syndrome des loges (lorsque la pression s’accumule dans les compartiments musculaires endommage les nerfs et les vaisseaux du même compartiment). ^{[25] [26]} Les os sont évalués avec une radiographie simple ou une tomodensitométrie si une déformation (déformée), des ecchymoses ou une laxité articulaire (plus lâche ou plus flexible que d’habitude) sont observées. L’évaluation neurologique consiste à tester les principales fonctions nerveuses de l’ axillaire ,les nerfs radial et médian du Membre supérieur ainsi que les nerfs fémoral , sciatique , péronier profond et tibial du Membre inférieur . Un traitement chirurgical peut être nécessaire en fonction de l’étendue de la blessure et des structures impliquées, mais beaucoup sont gérés de manière non chirurgicale. ^[27]

Traumatisme pelvien contondant

Les causes les plus courantes de traumatisme pelvien contondant sont les Accidents de véhicules à moteur et les chutes à plusieurs étages. Par conséquent, les lésions pelviennes sont généralement associées à des lésions traumatiques supplémentaires à d’autres endroits. ^[28] Dans le bassin en particulier, les structures à risque comprennent les os du bassin , le fémur proximal , les principaux vaisseaux sanguins tels que les artères iliaques , les voies urinaires , les organes reproducteurs et le rectum . ^{[29] [28]}

Une radiographie montrant une fracture des branches pubiennes inférieure et supérieure chez un patient ayant déjà subi une arthroplastie de la hanche

L’une des principales préoccupations est le risque de fracture du bassin , qui est lui-même associé à une myriade de complications, notamment des saignements, des lésions de l’ urètre et de la vessie et des lésions nerveuses . ^[30] Si un traumatisme pelvien est suspecté, le personnel des services médicaux d’urgence peut placer un bandage pelvien sur les patients pour stabiliser le bassin du patient et prévenir d’autres dommages à ces structures pendant que les patients sont transportés à l’hôpital. Lors de l’évaluation des patients traumatisés dans un service d’urgence, la stabilité du bassin est généralement évaluée par le fournisseur de soins de santé pour déterminer si une fracture a pu se produire. Les fournisseurs peuvent alors décider de commander des images telles qu’unRadiographie ou tomodensitométrie pour détecter les fractures ; cependant, s’il existe un risque d’hémorragie potentiellement mortelle, les patients doivent recevoir une radiographie du bassin. ^[31] Après le traitement initial du patient, les fractures peuvent devoir être traitées chirurgicalement si elles sont importantes, tandis que certaines fractures mineures peuvent guérir sans nécessiter de chirurgie. ^[28]

Une préoccupation potentiellement mortelle est l’ hémorragie , qui peut résulter de lésions de l’ aorte , des artères iliaques ou des veines du bassin. La majorité des saignements dus à un traumatisme pelvien sont dus à une lésion des veines. ^[30] Du liquide (souvent du sang) peut être détecté dans le bassin par ultrasons lors de l’ examen FAST qui est souvent effectué à la suite d’accidents traumatiques. Si un patient semble instable sur le plan hémodynamique en l’absence de sang évident sur le scanner FAST, il peut y avoir un risque de saignement dans l’ espace rétropéritonéal , connu sous le nom d’ hématome rétropéritonéal . L’arrêt du saignement peut nécessiter une intervention endovasculaireou une intervention chirurgicale, selon l’emplacement et la gravité. ^[29]

Diagnostic

Dans la plupart des contextes, l’évaluation initiale et la stabilisation des lésions traumatiques suivent les mêmes principes généraux d’identification et de traitement immédiat des lésions potentiellement mortelles. Aux États-Unis, l’ American College of Surgeons publie les directives Advanced Trauma Life Support, qui fournissent une approche étape par étape de l’évaluation initiale, de la stabilisation, du raisonnement diagnostique et du traitement des blessures traumatiques qui codifie ce principe général. ^[9]L’évaluation commence généralement en s’assurant que les voies respiratoires du sujet sont ouvertes et compétentes, que la respiration n’est pas laborieuse et que la circulation, c’est-à-dire des impulsions qui peuvent être ressenties, est présente. Ceci est parfois décrit comme les «A, B, C» – voies respiratoires, respiration et circulation – et constitue la première étape de toute réanimation ou triage. Ensuite, l’historique de l’accident ou de la blessure est complété par tous les antécédents médicaux, alimentaires (moment de la dernière prise orale) et passés, quelle que soit la source telle que la famille, les amis, les médecins traitants précédents qui pourraient être disponibles. Cette méthode porte parfois le mnémonique ” SAMPLE “. Le temps consacré au diagnostic devrait être minimisé et accéléré par une combinaison d’évaluation clinique et d’utilisation appropriée de la technologie, ^[32] commeun lavage péritonéal diagnostique (DPL) ou une échographie au lit (FAST) ^[33] avant de procéder à une laparotomie si nécessaire. Si le temps et la stabilité du patient le permettent, un examen par tomodensitométrie peut être effectué s’il est disponible. ^[34]Ses avantages incluent une définition supérieure de la blessure, conduisant à un classement de la blessure et parfois à la confiance nécessaire pour éviter ou reporter la chirurgie. Ses inconvénients incluent le temps d’acquisition des images, même si celui-ci se raccourcit à chaque génération de scanners, et l’éloignement du patient de la vue immédiate du personnel d’urgence ou chirurgical. De nombreux fournisseurs utilisent l’aide d’un algorithme tel que les directives ATLS pour déterminer les images à obtenir après l’évaluation initiale. Ces algorithmes prennent en compte le mécanisme de la blessure, l’examen physique et les signes vitaux du patient pour déterminer si les patients doivent subir une imagerie ou passer directement à la chirurgie. ^[9]

Récemment, des critères ont été définis qui pourraient permettre aux patients souffrant d’un traumatisme abdominal contondant de sortir en toute sécurité sans autre évaluation. Les caractéristiques de ces patients comprennent:

• absence d’ivresse
• aucun signe de baisse de la tension artérielle ou d’augmentation du pouls
• pas de douleur ou de sensibilité abdominale
• pas de sang dans les urines.

Pour être considérés comme à faible risque, les patients devraient répondre à tous les critères de faible risque. ^[35]

Traitement

Lorsque le traumatisme contondant est suffisamment important pour nécessiter une évaluation par un fournisseur de soins de santé, le traitement vise généralement à traiter les blessures potentiellement mortelles, ce qui nécessite de s’assurer que le patient est capable de respirer et d’éviter une perte de sang continue. S’il est évident que le patient a perdu du sang, une ou plusieurs lignes intraveineuses peuvent être placées et des solutions cristalloïdes et/ou du sang seront administrés à des débits suffisants pour maintenir la circulation. ^[9] Certains patients peuvent nécessiter une opération chirurgicale appelée laparotomie exploratoire pour réparer les blessures internes. ^[9]

Épidémiologie

Dans le monde entier, une cause importante d’invalidité et de décès chez les personnes de moins de 35 ans est le traumatisme, dont la plupart sont dus à un traumatisme contondant. ^[1]

Voir également

• Traumatisme contondant du rein
• Lésion cardiaque contondante
• Équipement de protection individuelle contre les traumatismes contondants

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