Comorbidité

En médecine , la comorbidité est la présence d’une ou plusieurs affections supplémentaires souvent concomitantes (c’est-à-dire concomitantes ou concomitantes ) avec une affection primaire. La comorbidité décrit l’effet de toutes les autres conditions qu’un patient individuel pourrait avoir autre que la principale condition d’intérêt, et peut être physiologique ou psychologique. Dans le contexte de la santé mentale, la comorbidité fait souvent référence à des troubles qui coexistent souvent, comme la dépression et les troubles anxieux .

La comorbidité peut indiquer soit une affection existant simultanément, mais indépendamment avec une autre affection, soit une affection médicale dérivée apparentée. Ce dernier sens du terme entraîne un certain chevauchement avec le concept de complications . Par exemple, dans le Diabète sucré de longue date , la mesure dans laquelle la maladie coronarienne est une comorbidité indépendante par rapport à une complication diabétique n’est pas facile à mesurer, car les deux maladies sont assez multivariées et il existe probablement des aspects de simultanéité et de conséquence. Il en va de même pour les maladies intercurrentes pendant la grossesse . Dans d’autres exemples, la véritable indépendance ou relation n’est pas vérifiable parce queles syndromes et les associations sont souvent identifiés bien avant que les points communs pathogéniques ne soient confirmés (et, dans certains exemples, avant même qu’ils ne soient supposés ). Dans les diagnostics psychiatriques, il a été soutenu en partie que « l’utilisation d’un langage imprécis peut conduire à une pensée imprécise correspondante », [et] cet usage du terme « comorbidité » devrait probablement être évité. » ^[1] Cependant, dans de nombreux exemples médicaux, tels que le Diabète sucré comorbide et la maladie coronarienne, peu importe le mot utilisé, tant que la complexité médicale est dûment reconnue et prise en compte.

De nombreux tests tentent de normaliser le « poids » ou la valeur des conditions comorbides, qu’il s’agisse de maladies secondaires ou tertiaires. Chaque test tente de consolider chaque condition comorbide individuelle en une variable prédictive unique qui mesure la mortalité ou d’autres résultats. Les chercheurs ont validé de tels tests en raison de leur valeur prédictive, mais aucun test n’est encore reconnu comme un standard.

Le terme “comorbide” a trois définitions :

1. pour indiquer une condition médicale existant simultanément mais indépendamment avec une autre condition chez un patient.
2. pour indiquer une condition médicale chez un patient qui cause, est causée par ou est autrement liée à une autre condition chez le même patient. ^[2]
3. pour indiquer deux ou plusieurs conditions médicales existant simultanément indépendamment de leur relation causale. ^[3]

Indice de Charlson

L’indice de comorbidité de Charlson ^[4] prédit la mortalité sur un an pour un patient qui peut avoir une gamme de conditions comorbides, telles que les maladies cardiaques , le sida ou le cancer (un total de 22 conditions). Chaque condition se voit attribuer un score de 1, 2, 3 ou 6, selon le risque de décès associé à chacune. Les scores sont additionnés pour fournir un score total permettant de prédire la mortalité. De nombreuses variantes de l’indice de comorbidité de Charlson ont été présentées, notamment les indices de comorbidité Charlson/Deyo, Charlson/Romano, Charlson/Manitoba et Charlson/D’Hoores.

Les conditions cliniques et les scores associés sont les suivants :

• 1 chacun : infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque congestive, maladie vasculaire périphérique, démence, maladie cérébrovasculaire, maladie pulmonaire chronique, maladie du tissu conjonctif, ulcère, maladie chronique du foie, diabète.
• 2 chacun : hémiplégie, maladie rénale modérée ou grave, diabète avec atteinte des organes cibles, tumeur, leucémie, lymphome.
• 3 chacun : maladie hépatique modérée ou grave.
• 6 chacun : Tumeur maligne, métastase, sida.

Pour un médecin, ce score est utile pour décider de l’agressivité avec laquelle traiter une condition. Par exemple, un patient peut avoir un cancer avec une maladie cardiaque et un diabète comorbides. Ces comorbidités peuvent être si graves que les coûts et les risques du traitement du cancer l’emporteraient sur ses avantages à court terme.

Étant donné que les patients ne connaissent souvent pas la gravité de leur état, les infirmières étaient initialement censées examiner le dossier d’un patient et déterminer si un état particulier était présent afin de calculer l’indice. Des études ultérieures ont adapté l’indice de comorbidité dans un questionnaire pour les patients.

L’indice de Charlson, en particulier le Charlson/Deyo, suivi de l’Elixhauser ont été le plus souvent mentionnés par les études comparatives des mesures de comorbidité et de multimorbidité. ^[5]

Score de comorbidité-polymédication (CPS)

Le score de comorbidité-polymédication (CPS) est une mesure simple qui consiste en la somme de toutes les conditions comorbides connues et de tous les médicaments associés. Il n’y a pas d’appariement spécifique entre les conditions comorbides et les médicaments correspondants. Au lieu de cela, le nombre de médicaments est supposé être le reflet de «l’intensité» des conditions comorbides associées. Ce score a été largement testé et validé dans la population traumatologique, démontrant une bonne corrélation avec la mortalité, la morbidité, le triage et les réadmissions à l’hôpital. ^{[6] [7] [8]} Il est intéressant de noter que des niveaux croissants de CPS étaient associés à une survie à 90 jours significativement plus faible dans l’étude originale du score dans la population traumatisée. ^[6]

Mesure de comorbidité Elixhauser

La mesure de comorbidité Elixhauser a été développée à l’aide de données administratives provenant d’une base de données de patients hospitalisés à l’échelle de l’État de Californie sur tous les séjours hospitaliers communautaires non fédéraux en Californie ( n = 1 779 167). La mesure de comorbidité Elixhauser a développé une liste de 30 comorbidités en s’appuyant sur le manuel de codage ICD-9-CM. Les comorbidités n’ont pas été simplifiées en tant qu’indice car chaque comorbidité a affecté les résultats (durée du séjour à l’hôpital, changements d’hôpital et mortalité) différemment selon les différents groupes de patients. Les comorbidités identifiées par la mesure de comorbidité Elixhauser sont significativement associées à la mortalité hospitalière et comprennent à la fois des affections aiguës et chroniques. van Walraven et al. ont dérivé et validé un indice de comorbidité Elixhauser qui résume la charge de morbidité et peut discriminer la mortalité hospitalière. ^[9]De plus, une revue systématique et une analyse comparative montrent que parmi les différents indices de comorbidités, l’indice d’Elixhauser est un meilleur prédicteur du risque surtout au-delà de 30 jours d’hospitalisation. ^[5]

Groupe lié au diagnostic

Les patients plus gravement malades ont tendance à nécessiter plus de ressources hospitalières que les patients moins gravement malades, même s’ils sont admis à l’hôpital pour la même raison. Reconnaissant cela, le groupe lié au diagnostic (DRG) divise manuellement certains DRG en fonction de la présence de diagnostics secondaires pour des complications ou des comorbidités spécifiques (CC). Il en va de même pour les Healthcare Resource Groups (HRG) au Royaume-Uni.

Santé mentale

En psychiatrie , en psychologie et en conseil en santé mentale, la comorbidité fait référence à la présence de plus d’un diagnostic survenant chez un individu en même temps. Cependant, dans la classification psychiatrique, la comorbidité n’implique pas nécessairement la présence de plusieurs maladies, mais peut plutôt refléter l’incapacité actuelle à fournir un diagnostic unique représentant tous les symptômes. ^[10] Sur l’ axe I du DSM , le trouble dépressif majeur est un trouble comorbide très courant. Les troubles de la personnalité de l’Axe IIsont souvent décriés car leurs taux de comorbidité sont trop élevés, approchant les 60 % dans certains cas. Les critiques affirment que cela indique que ces catégories de maladies mentales sont distinguées de manière trop imprécise pour être utilement valables à des fins de diagnostic, ce qui a un impact sur le traitement et l’allocation des ressources. Le chevauchement des symptômes est un élément clé par rapport à la classification du DSM et sert de note pour redéfinir les critères dans les troubles dont la cause première peut ne pas être complètement comprise. Indépendamment des critiques, il s’avère que, chaque année, jusqu’à 45 % des patients en santé mentale répondent aux critères d’un diagnostic de comorbidité . Un diagnostic de comorbidité est associé à une expression symptomatique plus sévère et à un plus grand risque de pronostic sombre . ^[11] Certains diagnostics comme le TDAH, l’ autisme , le TOC et les troubles de l’humeur ont des taux plus élevés de cooccurrence ou de prévalence dans des diagnostics distincts. “La comorbidité dans le TOC est la règle plutôt que l’exception”, les diagnostics de TOC étant confrontés à un taux à vie de 90 %. ^[12] Le chevauchement des symptômes entraîne également un chevauchement des traitements, la TCC , par exemple, est courante à la fois pour le TDAH et le TOC avec apparition pédiatrique et peut être efficace pour les deux dans un diagnostic comorbide. ^[13] Plus souvent, la comorbidité complique et peut empêcher l’efficacité du traitement à une échelle variable selon les circonstances.

Le terme « comorbidité » a été introduit en médecine par Feinstein (1970) pour décrire les cas dans lesquels une « entité clinique supplémentaire distincte » s’est produite avant ou pendant le traitement de la « maladie index », le diagnostic initial ou primaire. Depuis que les termes ont été inventés, des méta-études ont montré que les critères utilisés pour déterminer la maladie index étaient erronés et subjectifs, et de plus, essayer d’identifier une maladie index comme la cause des autres peut être contre-productif pour comprendre et traiter des conditions interdépendantes. En réponse, la «multimorbidité» a été introduite pour décrire des conditions concomitantes sans relativité ni dépendance implicite à une autre maladie, de sorte que les interactions complexes émergent naturellement lors de l’analyse du système dans son ensemble. ^[14]

Bien que le terme « comorbidité » soit récemment devenu très à la mode en psychiatrie, son utilisation pour indiquer la concomitance de deux diagnostics psychiatriques ou plus est considérée comme incorrecte car, dans la plupart des cas, il n’est pas clair si les diagnostics concomitants reflètent réellement la présence d’entités cliniques distinctes. ou faire référence à de multiples manifestations d’une même entité clinique. Il a été avancé que parce que “” l’utilisation d’un langage imprécis peut conduire à une pensée imprécise correspondante “, cette utilisation du terme” comorbidité “devrait probablement être évitée”. ^[15]

En raison de sa nature artefactuelle, la comorbidité psychiatrique a été considérée comme une anomalie kuhnienne conduisant le DSM à une crise scientifique ^[16] et une revue exhaustive sur la question considère la comorbidité comme un défi épistémologique à la psychiatrie moderne. ^[17] La ​​taxonomie hiérarchique de la psychopathologie est un système de classification alternatif de premier plan qui répond à ces préoccupations concernant la comorbidité.

Début du mandat

Il y a plusieurs siècles, les médecins ont propagé la viabilité d’une approche complexe dans le diagnostic de la maladie et le traitement du patient, cependant, la médecine moderne, qui dispose d’un large éventail de méthodes de diagnostic et d’une variété de procédures thérapeutiques, insiste sur la spécification. Cela a soulevé une question : comment évaluer complètement l’état d’un patient qui souffre de plusieurs maladies simultanément, par où commencer et quelle(s) maladie(s) nécessite(nt) un traitement primaire et ultérieur ? Pendant de nombreuses années, cette question est restée sans réponse, jusqu’en 1970, lorsqu’un médecin épidémiologiste et chercheur américain renommé, AR Feinstein, qui avait beaucoup influencé les méthodes de diagnostic clinique et notamment les méthodes utilisées dans le domaine de l’épidémiologie clinique, a donné le terme de « comorbidité ». L’apparition de la comorbidité a été démontrée par Feinstein en prenant l’exemple de patients souffrant physiquement de rhumatisme articulaire aigu, découvrant le pire état des patients, qui souffraient simultanément de plusieurs maladies. Au fil du temps après sa découverte, la comorbidité a été distinguée comme une discipline de recherche scientifique distincte dans de nombreuses branches de la médecine. ^[18]

Évolution du terme

Actuellement, il n’y a pas de terminologie convenue de la comorbidité. Certains auteurs proposent différentes significations de la comorbidité et de la multimorbidité, définissant la première comme la présence d’un certain nombre de maladies chez un patient, liées entre elles par des mécanismes pathogéniques avérés et la seconde comme la présence d’un certain nombre de maladies dans un patient, n’ayant aucun lien les uns avec les autres par l’un des mécanismes pathogéniques éprouvés jusqu’à présent. ^[19] D’autres affirment que la multimorbidité est la combinaison d’un certain nombre de maladies chroniques ou aiguës et de symptômes cliniques chez une personne et ne soulignent pas les similitudes ou les différences dans leur pathogenèse. ^[20]Cependant, la principale clarification du terme a été donnée par HC Kraemer et M. van den Akker, déterminant la comorbidité comme la combinaison chez un patient de 2 ou plusieurs maladies chroniques (troubles), pathogéniquement liées les unes aux autres ou coexistant chez un seul patient indépendamment de l’activité de chaque maladie chez le patient. ^{[ citation nécessaire ]}

Histoire

L’étude généralisée de la pathologie physique et mentale a trouvé sa place en psychiatrie. I. Jensen (1975), ^[21] JH Boyd (1984), ^[22] WC Sanderson (1990), ^[23] Yuri Nuller (1993), ^[24] DL Robins (1994), ^[25] AB Smulevich (1997 ), ^[26] CR Cloninger (2002) ^[27] et d’autres psychiatres ont découvert un certain nombre de conditions comorbides chez les personnes atteintes de troubles psychiatriques.

L’influence de la comorbidité sur la progression clinique du trouble physique primaire (de base), l’efficacité de la thérapie médicamenteuse et le pronostic immédiat et à long terme des patients a été étudiée par des médecins et des scientifiques de divers domaines médicaux dans de nombreux pays à travers le monde. Ces scientifiques et médecins comprenaient : MH Kaplan (1974), ^[28] T. Pincus (1986), ^[29] ME Charlson (1987), ^[30] FG Schellevis (1993), ^[31] HC Kraemer (1995), ^{[ 32]} M. van den Akker (1996), ^[33] A. Grimby (1997), ^[34] S. Greenfield (1999), ^[35] M. Fortin (2004) & A. Vanasse (2004), ^{[36 ]} C.Hudon (2005),^[37] LB Lazebnik (2005), ^[38] AL Vertkin (2008), ^[39] GE Caughey (2008), ^[40] FI Belyalov (2009), ^[41] LA Luchikhin (2010) ^[42] et bien d’autres .

Synonymes

• Polymorbidité
• Multimorbidité
• Maladies multifactorielles
• Polypathie
• Double diagnostic , utilisé pour les problèmes de santé mentale
• Pathologie plurielle

Épidémiologie

La comorbidité est répandue parmi les patients admis dans les hôpitaux multidisciplinaires. Pendant la phase d’aide médicale initiale, les patients ayant plusieurs maladies simultanément sont une norme plutôt qu’une exception. La prévention et le traitement des maladies chroniques déclarées par l’ Organisation mondiale de la santé , comme projet prioritaire pour la deuxième décennie du XXe siècle, visent à améliorer la qualité de la population mondiale. ^{[43] [44] [45] [46] [47]}C’est la raison d’une tendance générale aux recherches épidémiologiques à grande échelle dans différents domaines médicaux, réalisées à l’aide de données statistiques sérieuses. Dans la plupart des recherches cliniques randomisées réalisées, les auteurs étudient des patients avec une seule pathologie raffinée, faisant de la comorbidité un critère exclusif. C’est pourquoi il est difficile de relier des recherches, orientées vers l’évaluation de la combinaison de l’un ou l’autre des troubles distincts, à des travaux portant sur la seule recherche de la comorbidité. L’absence d’une approche scientifique unique pour l’évaluation de la comorbidité conduit à des omissions dans la pratique clinique. Il est difficile de ne pas remarquer l’absence de comorbidité dans la taxonomie (systématique) de la maladie, présentée dans la CIM-10 . ^{[ citation nécessaire ]}

Comparaisons clinico-pathologiques

Toutes les recherches fondamentales de documentation médicale, orientées vers l’étude de la propagation de la comorbidité et de l’influence de sa structure, ont été menées jusqu’aux années 1990. Les sources d’information, utilisées par les chercheurs et les scientifiques, travaillant sur la question de la comorbidité, étaient des histoires de cas, ^{[48] [49]} les dossiers hospitaliers des patients ^[50] et d’autres documents médicaux, conservés par les médecins de famille, les compagnies d’assurance ^{[51 ]} et même dans les archives des patients des vieilles maisons. ^[52]

Les méthodes énumérées pour obtenir des informations médicales sont principalement basées sur l’expérience clinique et la qualification des médecins, réalisant un diagnostic confirmé cliniquement, instrumentalement et en laboratoire. C’est pourquoi malgré leur compétence, ils sont très subjectifs. Aucune analyse des résultats de l’autopsie des patients décédés n’a été effectuée pour aucune des recherches de comorbidité.

“Il est du devoir du médecin de procéder à l’autopsie des patients qu’il traite”, a déclaré un jour le professeur MY Mudrov . L’autopsie vous permet de déterminer exactement la structure de la comorbidité et la cause directe du décès de chaque patient indépendamment de son âge, de son sexe et de ses caractéristiques spécifiques. Les données statistiques de pathologie comorbide, basées sur ces coupes, sont majoritairement dépourvues de subjectivisme.

Rechercher

L’analyse d’une recherche australienne d’une décennie basée sur l’étude de patients souffrant de 6 maladies chroniques répandues a démontré que près de la moitié des patients âgés souffrant d’arthrite souffraient également d’hypertension, 20 % souffraient de troubles cardiaques et 14 % souffraient de diabète de type 2. Plus de 60 % des patients asthmatiques se plaignaient d’arthrite concomitante, 20 % se plaignaient de problèmes cardiaques et 16 % souffraient de diabète de type 2. ^[53]

Chez les patients atteints de maladie rénale chronique (insuffisance rénale), la fréquence des maladies coronariennes est 22 % plus élevée et les nouveaux événements coronariens 3,4 fois plus élevés que chez les patients sans troubles de la fonction rénale. La progression de l’IRC vers une insuffisance rénale terminale nécessitant une thérapie de remplacement rénal s’accompagne d’une prévalence croissante de la maladie coronarienne et de la mort subite par arrêt cardiaque. ^[54]

Une recherche canadienne menée auprès de 483 patients obèses a déterminé que la propagation des maladies associées liées à l’obésité était plus élevée chez les femmes que chez les hommes. Les chercheurs ont découvert que près de 75 % des patients obèses souffraient de maladies associées, qui comprenaient principalement la dyslipidémie, l’hypertension et le diabète de type 2. Parmi les jeunes patients obèses (de 18 à 29 ans), plus de deux maladies chroniques ont été retrouvées chez 22 % d’hommes et 43 % de femmes. ^[55]

La fibromyalgie est une condition qui est comorbide avec plusieurs autres, y compris mais sans s’y limiter ; dépression, anxiété, maux de tête, syndrome du côlon irritable, syndrome de fatigue chronique, lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, ^[56] migraine et trouble panique. ^[57]

Le nombre de maladies comorbides augmente avec l’âge. La comorbidité augmente de 10 % jusqu’à 19 ans, jusqu’à 80 % chez les personnes de 80 ans et plus. ^[58] Selon les données de M. Fortin, basées sur l’analyse de 980 histoires de cas, tirées de la pratique quotidienne d’un médecin de famille, la propagation de la comorbidité est de 69 % chez les patients jeunes, jusqu’à 93 % chez les personnes d’âge moyen et jusqu’à 98% des patients des groupes d’âge plus âgés. Parallèlement, le nombre de maladies chroniques varie de 2,8 chez les patients jeunes à 6,4 chez les patients plus âgés. ^[59]

Selon des données russes, basées sur l’étude de plus de trois mille rapports post-mortem (n = 3239) de patients atteints de pathologies physiques, admis dans des hôpitaux multidisciplinaires pour le traitement de troubles chroniques (âge moyen 67,8 ± 11,6 ans), la fréquence des comorbidités est de 94,2 %. Les médecins rencontrent principalement une combinaison de deux à trois troubles, mais dans de rares cas (jusqu’à 2,7 %), un seul patient était porteur d’une combinaison de 6 à 8 maladies simultanément. ^[60]

Les recherches de quatorze ans menées sur 883 patients atteints de purpura thrombocytopénique idiopathique (maladie de Werlhof), menées en Grande-Bretagne, montrent que la maladie en question est liée à un large éventail de pathologies physiques. Dans la structure comorbide de ces patients, les plus fréquemment présents sont les tumeurs malignes, les troubles locomoteurs, les troubles cutanés et du système génito-urinaire, ainsi que les complications hémorragiques et autres maladies auto-immunes dont le risque de progression au cours des cinq premières années de la maladie primaire dépasse le limite de 5%. ^[61]

Dans une recherche menée sur 196 patients atteints d’un cancer du larynx, il a été déterminé que le taux de survie des patients à différents stades du cancer diffère selon la présence ou l’absence de comorbidité. Au premier stade du cancer le taux de survie en présence de comorbidité est de 17% et en son absence il est de 83%, au deuxième stade du cancer le taux de survie est de 14% et 76%, au troisième stade il est de 28 % et 66 % et au quatrième stade du cancer, il est respectivement de 0 % et 50 %. Dans l’ensemble, le taux de survie des patients atteints d’un cancer du larynx comorbide est inférieur de 59 % au taux de survie des patients sans comorbidité. ^[62]

Hormis les thérapeutes et les médecins généralistes, le problème de la comorbidité est également souvent rencontré par les spécialistes. Malheureusement, ils prêtent rarement attention à la coexistence de toute une gamme de troubles chez un même patient et conduisent le plus souvent le traitement de maladies spécifiques à leur spécialité. Dans la pratique courante les urologues, gynécologues, ORL, ophtalmologistes, chirurgiens et autres spécialistes n’évoquent trop souvent que les pathologies liées à leur “propre” domaine de spécialisation, passant à la découverte d’autres pathologies d’accompagnement “sous le contrôle” d’autres spécialistes. Il est devenu une règle tacite pour tout service spécialisé d’effectuer des consultations du thérapeute, qui se sent obligé d’effectuer une analyse symptomatique du patient, ainsi que de former le concept diagnostique et thérapeutique,^{[ citation nécessaire ]}

Sur la base des données cliniques et scientifiques disponibles, il est possible de conclure que la comorbidité a une gamme de propriétés incontestables, qui la caractérisent comme un événement hétérogène et souvent rencontré, qui augmente la gravité de l’état et aggrave les perspectives du patient. Le caractère hétérogène de la comorbidité est dû au large éventail de causes qui la provoquent. ^{[63] [64]}

causes

• Proximité anatomique des organes malades
• Mécanisme pathogénique singulier d’un certain nombre de maladies
• Relation de cause à effet terminable entre les maladies
• Une maladie résultant des complications d’une autre
• Pléiotropie ^[65]

Les facteurs responsables du développement de la comorbidité peuvent être les infections chroniques, les inflammations, les changements métaboliques involutifs et systématiques, l’iatrogénèse, le statut social, l’écologie et la susceptibilité génétique.

Les types

• Comorbidité trans-syndromique : coexistence, chez un même patient, de deux et/ou plusieurs syndromes pathogéniquement apparentés.
• Comorbidité transnosologique : coexistence, chez un même patient, de deux et/ou plusieurs syndromes , pathogéniquement non liés entre eux.

La division de la comorbidité selon les principes syndromiques et nosologiques est principalement préliminaire et imprécise, cependant elle permet de comprendre que la comorbidité peut être liée à une cause singulière ou à des mécanismes communs de pathogenèse des affections, ce qui explique parfois la similitude de leurs aspects cliniques, ce qui rend difficile la différenciation des nosologies.

• Comorbidité étiologique : ^[66] Elle est causée par des lésions concomitantes de différents organes et systèmes, qui sont causées par un agent pathologique singulier (par exemple dues à l’alcoolisme chez les patients souffrant d’intoxication chronique à l’alcool ; pathologies associées au tabagisme ; lésions systématiques dues aux collagénoses ).
• Comorbidité compliquée : Elle est le résultat de la maladie primaire et souvent postérieure quelque temps après que sa déstabilisation apparaisse sous la forme de lésions cibles (par exemple néphratonie chronique résultant d’une néphropathie diabétique (maladie de Kimmelstiel-Wilson) chez les patients atteints de diabète de type 2 ; développement de infarctus cérébral résultant de complications dues à une crise hypertensive chez des patients souffrant d’hypertension).
• Comorbidité iatrogène : Elle apparaît à la suite d’un effet négatif nécessité du médecin sur le patient, dans des conditions de dangerosité pré déterminée de l’un ou l’autre acte médical (par exemple, ostéoporose glucocorticoïde chez des patients traités de longue date par des agents hormonaux systématiques (préparations); hépatite médicamenteuse résultant d’une chimiothérapie contre la tuberculose, prescrite en raison de la conversion des tests tuberculeux).
• Comorbidité non spécifiée (NOS) : ce type suppose la présence de mécanismes pathogéniques singuliers de développement de maladies, comprenant cette combinaison, mais nécessite un certain nombre de tests, prouvant l’hypothèse du chercheur ou du médecin (par exemple, la dysfonction érectile comme signe précoce de athérosclérose générale (ASVD) ; apparition de lésions érosives-ulcéreuses de la muqueuse du tractus gastro-intestinal supérieur chez les patients “vasculaires”).
• Comorbidité « arbitraire » : l’alogisme initial de l’association de maladies n’est pas prouvé, mais peut rapidement être expliqué d’un point de vue clinique et scientifique (par exemple, l’association d’une maladie coronarienne (CHD) et d’une cholédocholithiase ; l’association d’une maladie valvulaire cardiaque acquise et psoriasis).

Structure

Il existe un certain nombre de règles pour la formulation du diagnostic clinique pour les patients comorbides, qui doivent être suivies par un praticien. Le principe de base est de distinguer dans le diagnostic les maladies primaires et de fond, ainsi que leurs complications et les pathologies qui les accompagnent. ^{[67] [68]}

• Maladie primaire : Il s’agit de la forme nosologique, qui elle-même ou à la suite de complications appelle la première nécessité de traitement à l’époque en raison de la menace pour la vie du patient et du danger d’invalidité. Primaire est la maladie, qui devient la cause de la recherche d’une aide médicale ou la raison du décès du patient. Si le patient a plusieurs maladies primaires, il est important de comprendre d’abord les maladies primaires combinées (rivales ou concomitantes).
• Maladies rivales : Ce sont les formes nosologiques concurrentes chez un patient, interdépendantes dans les étiologies et la pathogenèse, mais partageant également le critère d’une maladie primaire (par exemple, infarctus du myocarde transmural et thromboembolie massive de l’artère pulmonaire, causée par une phlébemphraxie des membres inférieurs). Pour le pathologiste praticien rival sont deux ou plusieurs maladies, exposées chez un seul patient, dont chacune, par elle-même ou par ses complications, peut entraîner la mort du patient.
• Polypathie: Maladies d’étiologies et de pathogenèses différentes, chacune d’elles séparément ne pouvant pas entraîner la mort, mais, concourant au cours du développement et s’aggravant réciproquement, elles entraînent la mort du patient (par exemple, fracture ostéoporotique du col chirurgical du fémur et pneumonie hypostatique ).
• Maladie de fond : cela contribue à la survenue ou au développement défavorable de la maladie primaire, augmente ses dangers et contribue au développement de complications. Cette maladie ainsi que la primaire nécessitent un traitement immédiat (par exemple, le diabète de type 2).
• Complications : Nosologies ayant une relation pathogénique avec la maladie primaire, favorisant la progression défavorable du trouble, provoquant une aggravation aiguë de l’état du patient (font partie de la comorbidité compliquée). Dans un certain nombre de cas, les complications de la maladie primaire et les facteurs étiologiques et pathogéniques qui lui sont liés sont indiqués comme maladie conjuguée. Dans ce cas, ils doivent être identifiés comme cause de comorbidité. Les complications sont répertoriées par ordre décroissant d’importance pronostique ou invalidante.
• Maladies associatives : Unités nosologiques non liées étiologiquement et pathogéniquement à la maladie primaire (Classées par ordre d’importance).

Diagnostic

L’importance de la comorbidité ne fait aucun doute, mais comment est-elle évaluée (mesurée) chez un patient donné ?

Exemple clinique

Le patient S., 73 ans, a appelé une ambulance à cause d’une soudaine douleur pressante dans la poitrine. Il était connu de l’histoire du cas que le patient souffrait de coronaropathie depuis de nombreuses années. De telles douleurs thoraciques lui étaient également ressenties plus tôt, mais elles disparaissaient toujours après quelques minutes d’administration sublinguale de nitrates organiques. Cette fois, la prise de trois comprimés de nitroglycérine n’a pas tué la douleur. Il était également connu de l’histoire du cas que le patient avait souffert deux fois au cours des dix dernières années d’un infarctus du myocarde, ainsi que d’un événement vasculaire cérébral aigu avec hémiplégie senestre il y a plus de 15 ans. En dehors de cela, le patient souffre d’hypertension, de diabète de type 2 avec néphropathie diabétique, d’hystéromyome, de lithiase biliaire, d’ostéoporose et de varices pédiatriques. Il a également été appris que le patient prend régulièrement un certain nombre d’antihypertenseurs, d’urinants et d’antihyperglycémiants oraux, ainsi que des statines, des antiagrégants plaquettaires et des nootropes. Dans le passé, le patient avait subi une cholécystectomie due à une lithiase biliaire il y a plus de 20 ans, ainsi que l’extraction d’une cataracte de l’œil droit il y a 4 ans. Le patient a été admis à l’unité de soins intensifs cardiaques d’un hôpital général diagnostiqué pour un infarctus du myocarde transmural aigu. Au cours du contrôle, une azotémie modérée, une anémie érythronormoblastique légère, une protéinurie et une diminution de la fraction d’éjection vasculaire gauche ont également été identifiées. Dans le passé, le patient avait subi une cholécystectomie due à une lithiase biliaire il y a plus de 20 ans, ainsi que l’extraction d’une cataracte de l’œil droit il y a 4 ans. Le patient a été admis à l’unité de soins intensifs cardiaques d’un hôpital général diagnostiqué pour un infarctus du myocarde transmural aigu. Au cours du contrôle, une azotémie modérée, une anémie érythronormoblastique légère, une protéinurie et une diminution de la fraction d’éjection vasculaire gauche ont également été identifiées. Dans le passé, le patient avait subi une cholécystectomie due à une lithiase biliaire il y a plus de 20 ans, ainsi que l’extraction d’une cataracte de l’œil droit il y a 4 ans. Le patient a été admis à l’unité de soins intensifs cardiaques d’un hôpital général diagnostiqué pour un infarctus du myocarde transmural aigu. Au cours du contrôle, une azotémie modérée, une anémie érythronormoblastique légère, une protéinurie et une diminution de la fraction d’éjection vasculaire gauche ont également été identifiées.

Méthodes d’évaluation

Il existe actuellement plusieurs méthodes généralement acceptées pour évaluer (mesurer) la comorbidité : ^[69]

1. Échelle d’évaluation cumulative des maladies (CIRS) : Développée en 1968 par BS Linn, elle est devenue une découverte révolutionnaire, car elle a donné aux médecins en exercice la possibilité de calculer le nombre et la gravité des maladies chroniques dans la structure de l’état comorbide de leurs patients. La bonne utilisation du CIRS signifie une évaluation cumulative séparée de chacun des systèmes biologiques : « 0 » Le système sélectionné correspond à l’absence de troubles, « 1 » : Anomalies légères (légères) ou troubles précédemment subis, « 2 » : Maladie nécessitant la prescription d’un traitement médicamenteux, « 3 » : maladie ayant entraîné une invalidité et « 4 » : insuffisance aiguë d’un organe nécessitant un traitement d’urgence. Le système CIRS évalue la comorbidité en score cumulatif, qui peut aller de 0 à 56. Selon ses développeurs,^[70]
2. Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G): Ce système est similaire au CIRS, mais pour les patients âgés, proposé par MD Miller en 1991. Ce système prend en compte l’âge du patient et les particularités des troubles de la vieillesse. ^{[71] [72]}
3. L’indice de Kaplan-Feinstein : Cet indice a été créé en 1973 sur la base de l’étude de l’effet des maladies associées sur des patients souffrant de diabète de type 2 pendant une période de 5 ans. Dans ce système d’évaluation de la comorbidité, toutes les maladies présentes (chez un patient) et leurs complications, en fonction du niveau de leurs effets néfastes sur les organes du corps, sont classées comme légères, modérées et graves. Dans ce cas, la conclusion sur la comorbidité cumulative est tirée sur la base du système biologique le plus décompensé. Cet indice donne une évaluation cumulative, mais moins détaillée par rapport au CIRS, de l’état de chacun des systèmes biologiques : « 0 » : absence de maladie, « 1 » : évolution légère de la maladie, « 2 » : maladie modérée, « 3 : maladie grave. L’indice de Kaplan-Feinstein évalue la comorbidité par un score cumulé qui peut varier de 0 à 36. En dehors de cela, le défaut notable de cette méthode d’évaluation de la comorbidité est la généralisation excessive des maladies (nosologies) et l’absence d’un grand nombre de maladies dans l’échelle, qui, probablement, devrait être notée dans la colonne “divers”, qui mine (diminue) l’objectivité de cette méthode et la productivité de cette méthode. Cependant, l’avantage incontestable de l’indice de Kaplan-Feinstein par rapport au CIRS réside dans la capacité d’analyse indépendante des néoplasmes malins et de leur gravité. En dehors de cela, le défaut notable de cette méthode d’évaluation de la comorbidité est la généralisation excessive des maladies (nosologies) et l’absence d’un grand nombre de maladies dans l’échelle, ce qui, probablement, devrait être noté dans la colonne “divers”, ce qui nuit (diminue) l’objectivité et la productivité de cette méthode. Cependant, l’avantage incontestable de l’indice de Kaplan-Feinstein par rapport au CIRS réside dans la capacité d’analyse indépendante des néoplasmes malins et de leur gravité. En dehors de cela, le défaut notable de cette méthode d’évaluation de la comorbidité est la généralisation excessive des maladies (nosologies) et l’absence d’un grand nombre de maladies dans l’échelle, ce qui, probablement, devrait être noté dans la colonne “divers”, ce qui nuit (diminue) l’objectivité et la productivité de cette méthode. Cependant, l’avantage incontestable de l’indice de Kaplan-Feinstein par rapport au CIRS réside dans la capacité d’analyse indépendante des néoplasmes malins et de leur gravité.^[73] Par cette méthode chez le patient S, 73 ans, la comorbidité peut être évaluée comme de sévérité modérée (16 points sur 36), cependant sa valeur pronostique est incertaine, du fait de l’absence d’interprétation du score global, résultant de la accumulation des maladies du patient .
4. Indice de Charlson : Cet indice est destiné au pronostic à long terme des patients comorbides et a été développé par ME Charlson en 1987. Cet indice est basé sur un système de notation par points (de 0 à 40) pour la présence de maladies associées spécifiques et est utilisé pour le pronostic de létalité. Pour son calcul, les points sont cumulés, selon les maladies associées, ainsi que l’ajout d’un seul point pour chaque tranche d’âge de 10 ans pour les patients âgés de plus de quarante ans (en 50 ans 1 point, 60 ans 2 points etc.). La caractéristique distinctive et l’avantage incontesté de l’indice de Charlson est la capacité d’évaluer l’âge du patient et de déterminer le taux de mortalité du patient, qui en l’absence de comorbidité est de 12 %, à 1-2 points, il est de 26 % ; à 3–4 points, il est de 52 % et avec l’accumulation de plus de 5 points, il est de 85 %. Malheureusement, cette méthode présente certaines lacunes : l’évaluation de la gravité de la comorbidité de nombreuses maladies n’est pas prise en compte, ainsi que l’absence de nombreux troubles importants pour le pronostic. En dehors de cela, il est douteux que le pronostic possible pour un patient souffrant d’asthme bronchique et de leucémie chronique soit comparable au pronostic pour le patient souffrant d’un infarctus du myocarde et d’un infarctus cérébral.^[4] Dans ce cas, la comorbidité du patient S, âgé de 73 ans selon cette méthode, équivaut à un état bénin (9 points sur 40) .
5. Indice de Charlson modifié : RA Deyo, DC Cherkin et Marcia Ciol ont ajouté les formes chroniques de troubles cardiaques ischémiques et les stades de l’insuffisance cardiaque chronique à cet indice en 1992. ^[74]
6. Index Elixhauser : La mesure de comorbidité Elixhauser comprend 30 comorbidités, qui ne sont pas simplifiées en tant qu’indice. Elixhauser montre une meilleure performance prédictive du risque de mortalité surtout au-delà de 30 jours d’hospitalisation. ^[5]
7. Index of Co-Existent Disease (ICED): Cet index a été développé pour la première fois en 1993 par S. Greenfield pour évaluer la comorbidité chez les patients atteints de néoplasmes malins, plus tard, il est également devenu utile pour d’autres catégories de patients. Cette méthode aide à calculer la durée du séjour d’un patient dans un hôpital et les risques d’admission répétée de celui-ci dans un hôpital après avoir subi des interventions chirurgicales. Pour l’évaluation de la comorbidité, l’indice ICED suggère d’évaluer l’état du patient séparément selon deux composantes différentes : Caractéristiques fonctionnelles physiologiques. Le premier volet comprend 19 troubles associés dont chacun est évalué sur une échelle de 4 points, où « 0 » indique l’absence de maladie et « 3 » indique la forme sévère de la maladie. Le deuxième volet évalue l’effet des maladies associées sur la condition physique du patient. Il évalue 11 fonctions physiques à l’aide d’une échelle à 3 points, où “0” signifie fonctionnalité normale et “2” signifie impossibilité de fonctionnalité.
8. Index gériatrique de comorbidité (GIC) : développé en 2002 ^[75]
9. Indice de comorbidité fonctionnelle (ICF) : mis au point en 2005. ^[76]
10. Total Illness Burden Index (TIBI) : développé en 2007. ^[77]

En analysant l’état comorbide du patient S, 73 ans, à l’aide des échelles internationales d’évaluation des comorbidités les plus utilisées, un médecin tomberait sur une évaluation totalement différente. L’incertitude de ces résultats compliquerait quelque peu le jugement des médecins sur le niveau factuel de gravité de l’état du patient et compliquerait le processus de prescription d’un traitement médicamenteux rationnel pour les troubles identifiés. De tels problèmes sont rencontrés quotidiennement par les médecins, malgré toutes leurs connaissances en sciences médicales. Le principal obstacle à l’introduction de systèmes d’évaluation de la comorbidité dans un processus diagnostique et thérapeutique à large base est leur incohérence et leur focalisation étroite. Malgré la variété des méthodes d’évaluation de la comorbidité, l’absence d’une méthode singulière généralement admise, dépourvu des lacunes des méthodes disponibles de son évaluation, provoque des perturbations. L’absence d’instrument unifié, développé sur la base d’une expérience internationale colossale, ainsi que la méthodologie de son utilisation ne permettent pas à la comorbidité de devenir médecin “friendly”. Dans le même temps, en raison de l’incohérence dans l’approche de l’analyse de l’état comorbide et de l’absence de composants de la comorbidité dans les cours universitaires de médecine, le praticien n’est pas clair sur son effet pronostique, ce qui rend les systèmes généralement disponibles d’évaluation de la pathologie associée non raisonnés et donc non. -nécessaire aussi. ainsi que la méthodologie de son utilisation ne permet pas à la comorbidité de devenir médecin “friendly”. Dans le même temps, en raison de l’incohérence dans l’approche de l’analyse de l’état comorbide et de l’absence de composants de la comorbidité dans les cours universitaires de médecine, le praticien n’est pas clair sur son effet pronostique, ce qui rend les systèmes généralement disponibles d’évaluation de la pathologie associée non raisonnés et donc non. -nécessaire aussi. ainsi que la méthodologie de son utilisation ne permet pas à la comorbidité de devenir médecin “friendly”. Dans le même temps, en raison de l’incohérence dans l’approche de l’analyse de l’état comorbide et de l’absence de composants de la comorbidité dans les cours universitaires de médecine, le praticien n’est pas clair sur son effet pronostique, ce qui rend les systèmes généralement disponibles d’évaluation de la pathologie associée non raisonnés et donc non. -nécessaire aussi.

Traitement du patient comorbide

L’effet des pathologies comorbides sur les implications cliniques, le diagnostic, le pronostic et le traitement de nombreuses maladies est polyédrique et spécifique au patient. L’interrelation de la maladie, l’âge et le pathomorphisme médicamenteux affectent grandement la présentation clinique et l’évolution de la nosologie primaire, le caractère et la gravité des complications, détériorent la qualité de vie du patient et limitent ou rendent difficile le processus de diagnostic réparateur. La comorbidité affecte le pronostic vital et augmente les risques de décès. La présence de troubles comorbides augmente les jours de lit, l’invalidité, entrave la réadaptation, augmente le nombre de complications après les interventions chirurgicales et augmente les risques de déclin chez les personnes âgées. ^[78]

La présence d’une comorbidité doit être prise en compte lors de la sélection de l’algorithme de diagnostic et des plans de traitement pour une maladie donnée. Il est important d’interroger les patients comorbides sur le niveau des troubles fonctionnels et le statut anatomique de toutes les formes nosologiques (maladies) identifiées. Chaque fois qu’un nouveau symptôme légèrement notable apparaît, il est nécessaire de procéder à un examen approfondi pour découvrir ses causes. Il faut également rappeler que la comorbidité conduit à la polypragmasie (polypharmacie), c’est-à-dire la prescription simultanée d’un grand nombre de médicaments, qui rend impossible le contrôle de l’efficacité de la thérapie, augmente les dépenses monétaires et donc réduit l’observance. En même temps, la polypragmasie, surtout chez les patients âgés, rend possible le développement soudain de troubles locaux et systématiques, effets secondaires indésirables des médicaments. Ces effets secondaires ne sont pas toujours pris en compte par les médecins, car ils sont considérés comme l’apparition d’une comorbidité et deviennent de ce fait la raison de la prescription d’encore plus de médicaments, scellant le cercle vicieux. Le traitement simultané de plusieurs troubles nécessite un examen strict de la compatibilité des médicaments et le respect détaillé des règles de la pharmacothérapie rationnelle, basées sur les principes d’EM Tareev, qui stipulent : “Chaque médicament non indiqué est contre-indiqué”^{[ Cette citation a besoin d’une citation ]} et BE Votchal a déclaré : « Si le médicament n’a pas d’effets secondaires, il faut se demander s’il y a un quelconque effet ». ^{[ Cette citation a besoin d’une citation ]}

Une étude des données des patients hospitalisés aux États-Unis en 2011 a montré que la présence d’une complication majeure ou d’une comorbidité était associée à un risque élevé d’utilisation d’une unité de soins intensifs, allant d’un changement négligeable pour l’infarctus aigu du myocarde avec complication majeure ou comorbidité à près de neuf fois plus susceptibles de subir une arthroplastie majeure avec complication majeure ou comorbidité. ^[79]

Voir également

• Co-infection
• Affections comorbides aux troubles du spectre autistique
• Surinfection
• syndémique

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Liens externes

• Outils de notation en ligne de la comorbidité
• MDCalc – Calculatrices médicales, équations, scores et directives