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Maladie des calculs rénaux

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La maladie des calculs rénaux , également appelée néphrolithiase ou lithiase urinaire , survient lorsqu’un morceau de matériau solide (calcul rénal) se développe dans les Voies urinaires . [2] Les calculs rénaux se forment généralement dans les reins et quittent le corps dans le flux d’urine. [2] Une petite pierre peut passer sans causer de symptômes. [2] Si une pierre atteint plus de 5 millimètres (0,2 pouce), elle peut provoquer un blocage de l’ uretère , entraînant une douleur aiguë et intense dans le bas du dos ou l’abdomen . [2] [7] Une pierre peut également entraîner la présence de sang dans les urines, des vomissements ou des mictions douloureuses . [2] Environ la moitié des personnes qui ont eu un calcul rénal en auront un autre dans les dix ans. [8]

Maladie des calculs rénaux
Autres noms Urolithiase, calculs rénaux, calculs rénaux, néphrolithe, maladie des calculs rénaux, [1]
Photographie couleur d'un calcul rénal de 8 millimètres de long.
Un calcul rénal de 8 millimètres (0,3 po) de diamètre
Spécialité Urologie , néphrologie
Les symptômes Douleur intense dans le bas du dos ou l’abdomen, sang dans les urines, vomissements, nausées [2]
causes Facteurs génétiques et environnementaux [2]
Méthode diagnostique Basé sur les symptômes, les analyses d’urine , l’imagerie médicale [2]
Diagnostic différentiel Anévrisme de l’aorte abdominale , diverticulite , appendicite , pyélonéphrite [3]
La prévention Boire des liquides tels que plus de deux litres d’urine sont produits par jour [4]
Traitement Analgésiques , Lithotritie extracorporelle par ondes de choc , urétéroscopie , néphrolithotomie percutanée [2]
La fréquence 22,1 millions (2015) [5]
Décès 16 100 (2015) [6]

La plupart des pierres se forment par une combinaison de facteurs génétiques et environnementaux. [2] Les facteurs de risque comprennent des niveaux élevés de calcium dans l’urine , l’obésité , certains aliments, certains médicaments, des suppléments de calcium , l’ hyperparathyroïdie , la goutte et une consommation insuffisante de liquides. [2] [8] Des pierres se forment dans les reins lorsque les minéraux dans l’urine sont à une concentration élevée. [2] Le diagnostic est généralement basé sur les symptômes, les analyses d’urine et l’imagerie médicale . [2] Tests sanguinspeut également être utile. [2] Les calculs sont généralement classés en fonction de leur emplacement : lithiase rénale (dans le rein), lithiase urinaire (dans l’ uretère ), lithiase cystique ( dans la vessie ) ou en fonction de leur composition ( oxalate de calcium , acide urique , struvite , cystine ) . [2]

Chez ceux qui ont eu des calculs, la prévention consiste à boire des liquides tels que plus de deux litres d’urine sont produits par jour. [4] Si cela n’est pas assez efficace, un Diurétique thiazidique , du Citrate ou de l’allopurinol peuvent être pris. [4] Il est recommandé d’éviter les boissons gazeuses contenant de l’acide phosphorique (généralement des colas ). [4] Lorsqu’une pierre ne provoque aucun symptôme, aucun traitement n’est nécessaire. [2] sinon, le contrôle de la douleur est généralement la première mesure, en utilisant des médicaments tels que des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou des opioïdes .[7] [9] Les calculs plus gros peuvent être aidés à passer avec le médicament tamsulosine [10] ou peuvent nécessiter des procédures telles que la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc , l’ urétéroscopie ou la néphrolithotomie percutanée . [2]

Entre 1% et 15% des personnes dans le monde sont touchées par des calculs rénaux à un moment donné de leur vie. [8] [11] En 2015, 22,1 millions de cas se sont produits, [5] entraînant environ 16 100 décès. [6] Ils sont devenus plus courants dans le monde occidental depuis les années 1970. [8] Généralement, plus d’hommes sont touchés que de femmes. [2] [11] Les calculs rénaux ont affecté les humains à travers l’histoire avec des descriptions de chirurgie pour les enlever datant d’aussi tôt que 600 av. [1]

Signes et symptômes

Diagramme montrant l’emplacement typique des coliques néphrétiques , sous la cage thoracique jusqu’au-dessus du bassin

La caractéristique d’une pierre qui obstrue l’uretère ou le bassin rénal est une douleur atroce et intermittente qui irradie du flanc à l’aine ou à l’intérieur de la cuisse. [12] Cela est dû au transfert des signaux de douleur référés des nerfs splanchniques thoraciques inférieurs aux nerfs splanchniques lombaires lorsque la pierre passe du rein ou de l’uretère proximal à l’uretère distal. Cette douleur, connue sous le nom de colique néphrétique, est souvent décrite comme l’une des sensations douloureuses les plus fortes connues. [13] Les coliques néphrétiques causées par des calculs rénaux s’accompagnent généralement d’ une Urgence urinaire , d’agitation, d’ hématurie , de transpiration, de nausées et de vomissements. Il se présente généralement par vagues d’une durée de 20 à 60 minutes causées par le péristaltismecontractions de l’uretère lorsqu’il tente d’expulser le calcul. [12]

Le lien embryologique entre les Voies urinaires, le système génital et le tractus gastro-intestinal est à la base du rayonnement de la douleur aux gonades , ainsi que des nausées et des vomissements également fréquents dans la lithiase urinaire. [14] Une azotémie et une hydronéphrose postrénales peuvent être observées suite à l’obstruction du flux urinaire dans un ou les deux uretères. [15]

La douleur dans le quadrant inférieur gauche peut parfois être confondue avec une diverticulite car le côlon sigmoïde chevauche l’uretère et la localisation exacte de la douleur peut être difficile à isoler en raison de la proximité de ces deux structures.

Facteurs de risque

La déshydratation due à un faible apport hydrique est un facteur majeur dans la formation de calculs. [12] [16] Les personnes vivant dans des climats chauds courent un risque plus élevé en raison d’une perte accrue de liquide. [17] L’obésité, l’immobilité et les modes de vie sédentaires sont d’autres facteurs de risque majeurs. [17]

Un apport alimentaire élevé en protéines animales , [12] sodium , sucres, y compris miel, sucres raffinés , fructose et sirop de maïs riche en fructose , [18] et une consommation excessive de jus de fruits peuvent augmenter le risque de formation de calculs rénaux en raison de l’ excrétion accrue d’acide urique et taux élevés d’oxalate urinaire (alors que le thé, le café, le vin et la bière peuvent diminuer le risque). [17] [16]

Les calculs rénaux peuvent résulter d’une condition métabolique sous-jacente, telle que l’acidose tubulaire rénale distale , [19] la maladie de Dent , [20] l’ hyperparathyroïdie , [21] l’ hyperoxalurie primaire , [22] ou le rein en éponge médullaire . 3 à 20% des personnes qui forment des calculs rénaux ont un rein en éponge médullaire. [23] [24]

Les calculs rénaux sont plus fréquents chez les personnes atteintes de la maladie de Crohn ; [25] La maladie de Crohn est associée à une hyperoxalurie et à une malabsorption du magnésium. [26]

Une personne souffrant de calculs rénaux récurrents peut être dépistée pour de tels troubles. Cela se fait généralement avec une collecte d’urine de 24 heures. L’urine est analysée pour les caractéristiques qui favorisent la formation de calculs. [15]

Oxalate de calcium

Un calcul rénal (jaune) composé d’oxalate de calcium

Le calcium est l’un des composants du type le plus courant de calculs rénaux humains, l’oxalate de calcium . Certaines études suggèrent que les personnes qui prennent du calcium ou de la vitamine D comme complément alimentaire ont un risque plus élevé de développer des calculs rénaux. [27] [28] Aux États-Unis , la formation de calculs rénaux a été utilisée comme indicateur de l’apport excessif de calcium par le comité d’ apport quotidien de référence pour le calcium chez les adultes. [29]

Au début des années 1990, une étude menée pour la Women’s Health Initiative aux États-Unis a révélé que les femmes ménopausées qui consommaient 1 000 mg de calcium supplémentaire et 400 unités internationales de vitamine D par jour pendant sept ans avaient un risque 17 % plus élevé de développer des calculs rénaux que sujets prenant un placebo . [27] L’ étude sur la santé des infirmières a également montré une association entre l’apport supplémentaire de calcium et la formation de calculs rénaux. [28]

Contrairement au calcium supplémentaire, des apports élevés en calcium alimentaire ne semblent pas provoquer de calculs rénaux et peuvent en fait protéger contre leur développement. [28] [27] Ceci est peut-être lié au rôle du calcium dans la liaison de l’oxalate ingéré dans le tractus gastro-intestinal. À mesure que la quantité d’apport en calcium diminue, la quantité d’oxalate disponible pour l’absorption dans la circulation sanguine augmente; cet oxalate est ensuite excrété en plus grande quantité dans l’urine par les reins. Dans l’urine, l’oxalate est un très puissant promoteur de la précipitation de l’oxalate de calcium, environ 15 fois plus fort que le calcium.

Une étude de 2004 a révélé que les régimes pauvres en calcium sont associés à un risque global plus élevé de formation de calculs rénaux. [30] Pour la plupart des individus, d’autres facteurs de risque de calculs rénaux, tels que des apports élevés en oxalates alimentaires et un faible apport hydrique, jouent un rôle plus important que l’apport en calcium. [31]

Autres électrolytes

Le calcium n’est pas le seul électrolyte qui influence la formation de calculs rénaux. Par exemple, en augmentant l’excrétion urinaire de calcium, une alimentation riche en sodium peut augmenter le risque de formation de calculs. [28]

Boire de l’eau du robinet fluorée peut augmenter le risque de formation de calculs rénaux par un mécanisme similaire, bien que d’autres études épidémiologiques soient nécessaires pour déterminer si le fluorure dans l’eau potable est associé à une incidence accrue de calculs rénaux. [32] Un apport alimentaire élevé en potassium semble réduire le risque de formation de calculs car le potassium favorise l’excrétion urinaire de Citrate , un inhibiteur de la formation de cristaux de calcium. [33]

Les calculs rénaux sont plus susceptibles de se développer et de grossir si une personne a une faible teneur en magnésium alimentaire . Le magnésium inhibe la formation de calculs. [34]

Protéine animale

Les régimes alimentaires des pays occidentaux contiennent généralement une grande proportion de protéines animales . Manger des protéines animales crée une charge acide qui augmente l’excrétion urinaire de calcium et d’acide urique et réduit le Citrate. L’excrétion urinaire d’ acides aminés sulfureux en excès (par exemple, la cystéine et la méthionine ), d’acide urique et d’autres métabolites acides des protéines animales acidifie l’urine, ce qui favorise la formation de calculs rénaux. [35] Une faible excrétion urinaire de Citrate est également couramment observée chez les personnes ayant un apport alimentaire élevé en protéines animales, alors que les végétariens ont tendance à avoir des niveaux plus élevés d’excrétion de Citrate. [28] Un faible taux de Citrate urinaire favorise également la formation de calculs.[35]

Vitamines

Les preuves établissant un lien entre les suppléments de vitamine C et un taux accru de calculs rénaux ne sont pas concluantes. [36] [37] L’apport alimentaire excessif de vitamine C pourrait augmenter le risque de formation de calculs d’oxalate de calcium. [38] Le lien entre l’apport en vitamine D et les calculs rénaux est également ténu.

Une supplémentation excessive en vitamine D peut augmenter le risque de formation de calculs en augmentant l’absorption intestinale du calcium ; la correction d’une déficience ne le fait pas. [28]

Physiopathologie

De petits cristaux se forment dans le rein. Les cristaux les plus courants sont constitués d’oxalate de calcium et mesurent généralement 4 à 5 mm. Les calculs rénaux en corne de cerf sont considérablement plus gros. 1. Le calcium et l’oxalate se réunissent pour former le noyau cristallin. La sursaturation favorise leur combinaison (tout comme l’inhibition). 2. Le dépôt continu au niveau des papilles rénales entraîne la croissance des calculs rénaux. 3. Les calculs rénaux se développent et accumulent les débris. Dans le cas où les calculs rénaux bloquent toutes les voies vers les papilles rénales, cela peut provoquer une gêne et une douleur extrêmes. 4. La pierre de corne de cerf complète se forme et la rétention se produit. Les solides plus petits qui se détachent peuvent être piégés dans les glandes urinaires, provoquant une gêne. 5. Les calculs déplacés traversent l’uretère. S’ils ne peuvent pas être décomposés, ils doivent être retirés physiquement par un chirurgien.

Sursaturation des urines

Lorsque l’urine devient sursaturée (lorsque le solvant de l’urine contient plus de solutés qu’il ne peut en contenir en solution ) avec une ou plusieurs substances calculogènes (formant des cristaux), un germe cristallin peut se former par le processus de nucléation . [23] La nucléation hétérogène (où il y a une surface solide présente sur laquelle un cristal peut se développer) procède plus rapidement que la nucléation homogène (où un cristal doit se développer dans un milieu liquide sans une telle surface), car elle nécessite moins d’énergie. Adhérence aux cellules à la surface d’une papille rénale, un cristal germe peut croître et s’agréger en une masse organisée. Selon la composition chimique du cristal, le processus de formation de calculs peut se dérouler plus rapidement lorsque le pH de l’urine est anormalement élevé ou bas. [39]

La sursaturation de l’urine par rapport à un composé calculogène est dépendante du pH. Par exemple, à un pH de 7,0, la solubilité de l’acide urique dans l’urine est de 158 mg/100 ml. La réduction du pH à 5,0 diminue la solubilité de l’acide urique à moins de 8 mg/100 ml. La formation de calculs d’acide urique nécessite une combinaison d’ hyperuricosurie (taux élevés d’acide urique dans l’urine) et d’un pH urinaire faible ; l’hyperuricosurie seule n’est pas associée à la formation de calculs d’acide urique si le pH de l’urine est alcalin. [40] La sursaturation de l’urine est une condition nécessaire, mais pas suffisante, pour le développement de tout calcul urinaire. [23] La sursaturation est probablement la cause sous-jacente de l’acide urique et de la cystinecalculs, mais les calculs à base de calcium (en particulier les calculs d’ oxalate de calcium ) peuvent avoir une cause plus complexe. [41]

La plaque de Randall

Bien que la sursaturation de l’urine puisse entraîner une cristallurie , elle ne favorise pas nécessairement la formation d’un calcul rénal car la particule peut ne pas atteindre la taille suffisante nécessaire à la fixation rénale. [42] [43] D’autre part, les plaques de Randall, qui ont été identifiées pour la première fois par Alexander Randall en 1937, [44] sont des dépôts de phosphate de calcium qui se forment dans l’interstitium papillaire et sont considérés comme le nidus nécessaire au développement de la pierre. [45] En plus des bouchons de Randall, qui se forment dans le conduit de Bellini , ces structures peuvent générer des espèces réactives de l’oxygène qui améliorent davantage la formation de calculs. [46]

Bactérie pathogène

Certaines bactéries jouent un rôle dans la promotion de la formation de calculs. Plus précisément, les bactéries positives à l’uréase, telles que Proteus mirabilis , peuvent produire l’enzyme uréase , qui convertit l’urée en ammoniac et en dioxyde de carbone. [47] Cela augmente le pH urinaire et favorise la formation de calculs de struvite. De plus, les bactéries non productrices d’uréase peuvent fournir des composants bactériens qui peuvent favoriser la cristallisation de l’oxalate de calcium, bien que ce mécanisme soit mal compris. [48] ​​[49]

Inhibiteurs de la formation de calculs

L’urine normale contient des agents chélatants , tels que le Citrate, qui inhibent la nucléation, la croissance et l’agrégation des cristaux contenant du calcium. D’autres inhibiteurs endogènes comprennent la calgranuline (une protéine de liaison au calcium S-100 ), la protéine Tamm–Horsfall , les glycosaminoglycanes , l’uropontine (une forme d’ ostéopontine ), la néphrocalcine (une glycoprotéine acide ), le peptide pro- thrombine F1 et la bikunine .(protéine riche en acide uronique). Les mécanismes d’action biochimiques de ces substances n’ont pas encore été complètement élucidés. Cependant, lorsque ces substances tombent en dessous de leurs proportions normales, des pierres peuvent se former à partir d’une agrégation de cristaux. [50]

Un apport alimentaire suffisant en magnésium et en Citrate inhibe la formation de calculs d’oxalate de calcium et de phosphate de calcium; de plus, le magnésium et le Citrate agissent en synergie pour inhiber les calculs rénaux. L’efficacité du magnésium dans la maîtrise de la formation et de la croissance des calculs dépend de la dose . [28] [34] [51]

Hypocitraturie

L’hypocitraturie ou une faible excrétion urinaire de Citrate (définie comme moins de 320 mg/jour) peut provoquer des calculs rénaux dans jusqu’à 2/3 des cas. Le rôle protecteur du Citrate est lié à plusieurs mécanismes ; le Citrate réduit la sursaturation urinaire des sels de calcium en formant des complexes solubles avec les ions calcium et en inhibant la croissance et l’agrégation des cristaux. La thérapie avec du Citrate de potassium ou du Citrate de magnésium et de potassium est couramment prescrite dans la pratique clinique pour augmenter le Citrate urinaire et réduire les taux de formation de calculs. [52]

Diagnostic

Le diagnostic des calculs rénaux est établi sur la base des informations obtenues à partir de l’anamnèse, de l’examen physique, de l’Analyse d’urine et des études radiographiques. [53] Le diagnostic clinique est généralement établi sur la base de l’emplacement et de la gravité de la douleur, qui est généralement de nature colique (va et vient par vagues spasmodiques). La douleur dans le dos survient lorsque les calculs produisent une obstruction dans le rein. [54] L’examen physique peut révéler de la fièvre et une sensibilité à l’angle costo-vertébral du côté affecté. [53]

Études d’imagerie

Les calculs contenant du calcium sont relativement radiodenses et peuvent souvent être détectés par une radiographie traditionnelle de l’abdomen qui comprend les reins, les uretères et la vessie (film KUB). [55] Environ 60 % de tous les calculs rénaux sont radio-opaques. [56] [57] En général, les calculs de phosphate de calcium ont la plus grande densité, suivis des calculs d’oxalate de calcium et de phosphate d’ammonium et de magnésium. Les calculs de cystine ne sont que faiblement radiodenses , tandis que les calculs d’acide urique sont généralement entièrement radiotransparents . [58]

Chez les personnes ayant des antécédents de calculs, celles qui ont moins de 50 ans et qui présentent des symptômes de calculs sans aucun signe inquiétant ne nécessitent pas d’ imagerie par tomodensitométrie hélicoïdale . [59] Une tomodensitométrie n’est pas non plus généralement recommandée chez les enfants. [60]

Sinon, une tomodensitométrie hélicoïdale sans contraste avec des sections de 5 millimètres (0,2 po) est la méthode de diagnostic à utiliser pour détecter les calculs rénaux et confirmer le diagnostic de maladie des calculs rénaux. [14] [53] [56] [61] [7] Presque toutes les pierres sont détectables sur les tomodensitogrammes à l’exception de celles composées de certains résidus de médicaments dans l’urine, [55] comme de l’ indinavir .

Lorsqu’un scanner n’est pas disponible, un pyélogramme intraveineux peut être effectué pour aider à confirmer le diagnostic de lithiase urinaire. Cela implique l’injection intraveineuse d’un agent de contraste suivi d’un film KUB. Les urolithes présents dans les reins, les uretères ou la vessie peuvent être mieux définis par l’utilisation de cet agent de contraste. Les calculs peuvent également être détectés par un pyélogramme rétrograde , où un agent de contraste similaire est injecté directement dans l’ostium distal de l’uretère (où l’uretère se termine lorsqu’il pénètre dans la vessie). [56]

L’échographie rénale peut parfois être utile, car elle donne des détails sur la présence d’ hydronéphrose , suggérant que la pierre bloque l’écoulement de l’urine. [55] Des pierres radiotransparentes, qui n’apparaissent pas sur KUB, peuvent apparaître sur des études d’imagerie par ultrasons. Parmi les autres avantages de l’échographie rénale figurent son faible coût et l’absence d’ exposition aux radiations . L’imagerie par ultrasons est utile pour détecter les calculs dans les situations où les rayons X ou les tomodensitogrammes sont déconseillés, comme chez les enfants ou les femmes enceintes. [62] Malgré ces avantages, l’échographie rénale en 2009 n’a pas été considérée comme un substitut à la tomodensitométrie hélicoïdale sans contraste dans l’évaluation diagnostique initiale de la lithiase urinaire. [61]La principale raison en est que, par rapport à la TDM, l’échographie rénale échoue plus souvent à détecter les petits calculs (en particulier les calculs urétéraux) et d’autres troubles graves qui pourraient être à l’origine des symptômes. [12]

Au contraire, une étude de 2014 a suggéré que l’échographie devrait être utilisée comme test d’imagerie diagnostique initial, avec d’autres études d’imagerie à effectuer à la discrétion du médecin sur la base du jugement clinique, et en utilisant l’échographie plutôt que la tomodensitométrie comme test de diagnostic initial. entraîne moins d’exposition aux rayonnements et un résultat tout aussi bon. [63]

  • Des calculs rénaux bilatéraux peuvent être observés sur cette radiographie KUB . Il y a des phlébolithes dans le bassin, qui peuvent être interprétés à tort comme des calculs vésicaux .

  • Scanner axial de l’abdomen sans produit de contraste montrant un calcul de 3 mm (marqué par une flèche) dans l’ uretère proximal gauche

  • Échographie rénale d’un calcul situé à la jonction pyélourétérique accompagné d’une hydronéphrose.

  • Mesure d’un calcul rénal de 5,6 mm de large dans les tissus mous par rapport à la fenêtre TDM squelettique .

Examen de laboratoire

Cristaux de struvite trouvés lors d’un examen microscopique de l’urine

Les examens de laboratoire généralement effectués comprennent [53] [61] [55] [64]

  • examen microscopique de l’urine, qui peut montrer des globules rouges , des bactéries, des leucocytes , des cylindres urinaires et des cristaux ;
  • culture d’urine pour identifier tout organisme infectant présent dans les Voies urinaires et sensibilité pour déterminer la sensibilité de ces organismes à des antibiotiques spécifiques ;
  • numération globulaire complète , à la recherche d’une neutrophilie (augmentation du nombre de granulocytes neutrophiles ) évocatrice d’une infection bactérienne, comme on le voit dans la mise en place de calculs de struvite ;
  • tests de la fonction rénale pour rechercher des taux anormalement élevés de calcium dans le sang ( hypercalcémie ) ;
  • Collecte d’urine sur 24 heures pour mesurer le volume urinaire total quotidien, le magnésium, le sodium, l’acide urique, le calcium, le Citrate, l’oxalate et le phosphate ;
  • la collecte de calculs (en urinant à travers une tasse de collecte de calculs rénaux StoneScreen ou une simple passoire à thé ) est utile. L’analyse chimique des calculs collectés permet d’établir leur composition, qui à son tour peut aider à orienter la prise en charge préventive et thérapeutique future.

Composition

Type de calculs rénaux Population Circonstances Couleur Sensibilité Des détails
Oxalate de calcium 80% lorsque l’urine est acide (diminution du pH) [65] Noir/marron foncé Kidney stone woman in her 60s.jpg Kidney stone woman in her 60s.jpg Radio-opaque Une partie de l’oxalate dans l’urine est produite par le corps. Le calcium et l’oxalate dans l’alimentation jouent un rôle mais ne sont pas les seuls facteurs qui affectent la formation de calculs d’oxalate de calcium. L’oxalate alimentaire se trouve dans de nombreux légumes, fruits et noix. Le calcium osseux peut également jouer un rôle dans la formation de calculs rénaux.
Phosphate de calcium 5 à 10 % lorsque l’urine est alcaline (pH élevé) Blanc sale Radio-opaque A tendance à se développer dans l’urine alcaline, en particulier lorsque des bactéries protéus sont présentes.
Acide urique 5 à 10 % lorsque l’urine est constamment acide Jaune/brun rougeâtre Radiotransparent Régimes riches en protéines animales et en purines : substances présentes naturellement dans tous les aliments mais surtout dans les abats, les poissons et les crustacés.
Struvite 10–15 % infections des reins et lorsque l’urine est alcaline (pH élevé) Blanc sale Radio-opaque La prévention des calculs de struvite dépend de l’absence d’infection. Il n’a pas été démontré que l’alimentation affecte la formation de calculs de struvite.
Cystine 1–2 % [66] maladie génétique rare Rose/jaune Radio-opaque La cystine, un acide aminé (l’un des éléments constitutifs des protéines), s’écoule par les reins et dans l’urine pour former des cristaux.
Xanthine [67] Extrêmement rare Rouge brique Radiotransparent

Micrographie électronique à balayage de la surface d’un calcul rénal montrant des cristaux tétragonaux de Weddellite (oxalate de calcium dihydraté) émergeant de la partie centrale amorphe du calcul (la longueur horizontale de l’image représente 0,5 mm de l’original figuré) Calculs rénaux multiples composés d’ acide urique et d’une petite quantité d’ oxalate de calcium Un calcul rénal lenticulaire, excrété dans l’urine Pierres contenant du calcium

De loin, le type de calculs rénaux le plus répandu dans le monde contient du calcium. Par exemple, les calculs contenant du calcium représentent environ 80 % de tous les cas aux États-Unis ; ceux-ci contiennent généralement de l’oxalate de calcium seul ou en combinaison avec du phosphate de calcium sous forme d’ apatite ou de brushite . [23] [50] Les facteurs qui favorisent la précipitation des cristaux d’oxalate dans l’urine, tels que l’hyperoxalurie primaire , sont associés au développement de calculs d’oxalate de calcium. [22] La formation de calculs de phosphate de calcium est associée à des conditions telles que l’ hyperparathyroïdie [21] etacidose tubulaire rénale . [68]

L’oxalurie est augmentée chez les patients atteints de certains troubles gastro-intestinaux, y compris les maladies inflammatoires de l’intestin telles que la maladie de Crohn ou chez les patients qui ont subi une résection de l’intestin grêle ou des procédures de pontage de l’intestin grêle. L’oxalurie est également augmentée chez les patients qui consomment des quantités accrues d’oxalate (présent dans les légumes et les noix). L’hyperoxalurie primaire est une maladie autosomique récessive rare qui se manifeste généralement dans l’enfance. [69]

Les cristaux d’oxalate de calcium peuvent se présenter sous deux variétés. L’oxalate de calcium monohydraté peut apparaître sous forme d’« haltères » ou de longs ovales qui ressemblent aux poteaux individuels d’une palissade. L’oxalate de calcium dihydraté a une apparence « d’enveloppe » tétragonale. [69]

Pierres de struvite

Environ 10 à 15 % des calculs urinaires sont composés de struvite ( phosphate d’ammonium et de magnésium , NH 4 MgPO 4 ·6H 2 O). [70] Les calculs de struvite (également connus sous le nom de « calculs d’infection », d’ uréase ou de calculs de triple phosphate) se forment le plus souvent en présence d’une infection par des bactéries séparant l’urée . En utilisant l’enzyme uréase, ces organismes métabolisent l’urée en ammoniac et en dioxyde de carbone . Cela alcalinise l’urine, ce qui crée des conditions favorables à la formation de calculs de struvite. Proteus mirabilis ,Proteus vulgaris et Morganella morganii sont les organismes les plus couramment isolés ; les organismes moins courants comprennent Ureaplasma urealyticum et certaines espèces de Providencia , Klebsiella , Serratia et Enterobacter . Ces calculs infectieux sont couramment observés chez les personnes qui présentent des facteurs qui les prédisposent aux infections des Voies urinaires , telles que les personnes atteintes de lésions de la moelle épinière et d’autres formes de vessie neurogène , de dérivation urinaire du conduit iléal , de reflux vésico -urétéral et d’uropathies obstructives.. Ils sont également fréquemment observés chez les personnes souffrant de troubles métaboliques sous-jacents, tels que l’ hypercalciurie idiopathique , l’ hyperparathyroïdie et la goutte . Les calculs infectieux peuvent se développer rapidement, formant de gros calculs calices en corne de cerf ( en forme de bois de cerf ) nécessitant une intervention chirurgicale invasive telle qu’une néphrolithotomie percutanée pour un traitement définitif. [70]

Les calculs de struvite (triple-phosphate/magnésium ammonium phosphate) ont une morphologie en « couvercle de cercueil » en microscopie. [69]

Calculs d’acide urique

Environ 5 à 10 % de tous les calculs sont formés à partir d’acide urique. [19] Les personnes atteintes de certaines anomalies métaboliques, y compris l’obésité , [28] peuvent produire des calculs d’acide urique. Ils peuvent également se former en association avec des conditions qui provoquent une hyperuricosurie (une quantité excessive d’acide urique dans l’urine) avec ou sans hyperuricémie (une quantité excessive d’acide urique dans le sérum ). Ils peuvent également se former en association avec des troubles du métabolisme acido-basique où l’urine est trop acide ( pH bas ), entraînant la précipitation de cristaux d’acide urique. Un diagnostic de lithiase urinaire d’acide urique est étayé par la présence d’ unpierre face à l’acidité persistante de l’urine, en conjonction avec la découverte de cristaux d’acide urique dans des échantillons d’urine fraîche. [71]

Comme indiqué ci-dessus (section sur les calculs d’oxalate de calcium), les personnes atteintes d’ une maladie inflammatoire de l’intestin ( maladie de Crohn , rectocolite hémorragique ) ont tendance à avoir une hyperoxalurie et à former des calculs d’oxalate. Ils ont également tendance à former des calculs d’urate. Les calculs d’urate sont particulièrement fréquents après une résection du côlon .

Les calculs d’acide urique se présentent sous la forme de cristaux pléomorphes, généralement en forme de losange. Ils peuvent également ressembler à des carrés ou à des bâtonnets polarisables. [69]

Autres types

Les personnes atteintes de certaines erreurs innées rares du métabolisme ont tendance à accumuler des substances formant des cristaux dans leur urine. Par exemple, les personnes atteintes de cystinurie , de cystinose et du syndrome de Fanconi peuvent former des calculs composés de cystine . La formation de calculs de cystine peut être traitée par l’alcalinisation de l’urine et la restriction des protéines alimentaires. Les personnes atteintes de xanthinurie produisent souvent des calculs composés de xanthine . Les personnes atteintes d’un déficit en adénine phosphoribosyltransférase peuvent produire des calculs de 2,8-dihydroxyadénine , [72] les alcaptonuriques produisent de l’acide homogentisiquecalculs et les iminoglycinuriques produisent des calculs de glycine , de proline et d’ hydroxyproline . [73] [74] L’urolithiase a également été notée dans le cadre de l’utilisation de médicaments thérapeutiques, avec des cristaux de médicament se formant dans le tractus rénal chez certaines personnes actuellement traitées avec des agents tels que l’indinavir , [75] la sulfadiazine , [76] et triamtérène . [77]

Emplacement

Illustration de calculs rénaux

La lithiase urinaire fait référence à des calculs provenant de n’importe où dans le système urinaire, y compris les reins et la vessie. [14] La néphrolithiase fait référence à la présence de tels calculs dans les reins. Les calculs caliciels sont des agrégations dans le calice mineur ou majeur , parties du rein qui font passer l’urine dans l’uretère (le tube reliant les reins à la vessie). La condition est appelée urétérolithiase lorsqu’un calcul est situé dans l’uretère. Des calculs peuvent également se former ou passer dans la vessie, une affection appelée calculs vésicaux . [78]

Taille

Radiographie montrant un gros calcul en corne de cerf impliquant les principaux calices et le bassinet du rein chez une personne atteinte de scoliose sévère

Learn more.

Chimpanzé

Cancérogène

Hémorragie intracérébrale

Infarctus du myocarde

Les calculs de moins de 5 mm (0,2 po) de diamètre passent spontanément dans jusqu’à 98 % des cas, tandis que ceux mesurant de 5 à 10 mm (0,2 à 0,4 po) de diamètre passent spontanément dans moins de 53 % des cas. [79]

Les calculs suffisamment gros pour remplir les calices rénaux sont appelés calculs de corne de cerf et sont composés de struvite dans la grande majorité des cas, qui ne se forme qu’en présence de bactéries formant de l’uréase . D’autres formes qui peuvent éventuellement devenir des pierres de corne de cerf sont celles composées de cystine, d’oxalate de calcium monohydraté et d’acide urique. [80]

La prévention

Les mesures préventives dépendent du type de pierres. Chez ceux qui ont des calculs calciques, boire beaucoup de liquides, les diurétiques thiazidiques et le Citrate sont efficaces, tout comme l’allopurinol chez ceux qui ont des taux élevés d’acide urique dans le sang ou l’urine. [81] [82]

Mesures diététiques

Un traitement spécifique doit être adapté au type de calculs impliqués. L’alimentation peut avoir un effet sur le développement des calculs rénaux. Les stratégies préventives comprennent une combinaison de modifications alimentaires et de médicaments dans le but de réduire la charge excrétrice des composés calculogènes sur les reins. [30] [83] [84] Les recommandations diététiques pour minimiser la formation de calculs rénaux comprennent

  • augmenter l’apport hydrique total à plus de deux litres par jour d’urine; [85]
  • limiter le cola, y compris les boissons gazeuses sucrées ; [81] [85] [86] à moins d’un litre par semaine. [87]
  • limiter l’apport en protéines animales à pas plus de deux repas par jour (une association entre protéines animales et récidive de calculs rénaux a été démontrée chez l’homme) ; [88]
  • augmentation de l’apport en acide citrique, y compris du jus de citron et de citron vert. [89]

Le maintien d’une urine diluée au moyen d’une thérapie liquidienne vigoureuse est bénéfique dans toutes les formes de calculs rénaux, donc l’augmentation du volume d’urine est un principe clé pour la prévention des calculs rénaux. L’apport hydrique doit être suffisant pour maintenir une production d’urine d’au moins 2 litres (68 US fl oz ) par jour. [82] Un apport hydrique élevé peut réduire la probabilité de récurrence des calculs rénaux ou peut augmenter le temps entre le développement des calculs sans effets indésirables. Cependant, les preuves à l’appui de ces conclusions sont incertaines. [90]

Le calcium se lie à l’oxalate disponible dans le tractus gastro-intestinal, empêchant ainsi son absorption dans la circulation sanguine, et la réduction de l’absorption d’oxalate diminue le risque de calculs rénaux chez les personnes sensibles. [91] Pour cette raison, certains médecins recommandent de mâcher des comprimés de calcium pendant les repas contenant des aliments à base d’oxalate. [92] Des suppléments de Citrate de calcium peuvent être pris avec les repas si le calcium alimentaire ne peut pas être augmenté par d’autres moyens. Le supplément de calcium préféré pour les personnes à risque de formation de calculs est le Citrate de calcium, car il aide à augmenter l’excrétion urinaire de Citrate. [84]

Outre une hydratation orale vigoureuse et une alimentation plus riche en calcium, d’autres stratégies de prévention comprennent l’évitement de fortes doses de vitamine C supplémentaire et la restriction des aliments riches en oxalate tels que les légumes-feuilles , la rhubarbe , les produits à base de soja et le chocolat . [93] Cependant, aucun essai randomisé et contrôlé de restriction d’oxalate n’a été réalisé pour tester l’hypothèse selon laquelle la restriction d’oxalate réduit la formation de calculs. [92] Certaines preuves indiquent que l’apport en magnésium diminue le risque de calculs rénaux symptomatiques. [93]

Alcalinisation des urines

Le pilier de la prise en charge médicale des calculs d’acide urique est l’alcalinisation (augmentation du pH) de l’urine. Les calculs d’acide urique font partie des rares types qui se prêtent à la thérapie de dissolution, appelée chimiolyse. La chimiolyse est généralement obtenue par l’utilisation de médicaments oraux, bien que dans certains cas, des agents intraveineux ou même l’instillation de certains agents d’irrigation directement sur la pierre puissent être réalisées, en utilisant une néphrostomie antérograde ou des cathéters urétéraux rétrogrades . [40] L’acétazolamide est un médicament qui alcalinise l’urine. En plus de l’acétazolamide ou comme alternative, certains compléments alimentaires sont disponibles qui produisent une alcalinisation similaire de l’urine. Ceux-ci comprennent le bicarbonate de sodium ,Citrate de potassium , Citrate de magnésium et Bicitra (une combinaison d’acide citrique monohydraté et de Citrate de sodium dihydraté). [94] Mis à part l’alcalinisation de l’urine, ces suppléments ont l’avantage supplémentaire d’augmenter le niveau de Citrate urinaire, ce qui aide à réduire l’agrégation des calculs d’oxalate de calcium. [40]

L’augmentation du pH de l’urine à environ 6,5 offre des conditions optimales pour la dissolution des calculs d’acide urique. L’augmentation du pH de l’urine à une valeur supérieure à 7,0 augmente le risque de formation de calculs de phosphate de calcium. Tester l’urine périodiquement avec du papier nitrazine peut aider à s’assurer que le pH de l’urine reste dans cette plage optimale. En utilisant cette approche, on peut s’attendre à ce que le taux de dissolution de la pierre soit d’environ 10 mm (0,4 po) de rayon de pierre par mois. [40]

Chaux

Il diminue le calcium urinaire lorsqu’il est combiné avec des aliments riches en acide oxalique tels que les légumes à feuilles vertes. [95]

Diurétiques

L’un des traitements médicaux reconnus pour la prévention des calculs est les diurétiques thiazidiques et de type thiazidique , tels que la chlorthalidone ou l’ indapamide . Ces médicaments inhibent la formation de calculs contenant du calcium en réduisant l’excrétion urinaire de calcium. [12] La restriction de sodium est nécessaire pour l’effet clinique des thiazides, car l’excès de sodium favorise l’excrétion de calcium. Les thiazides fonctionnent mieux pour l’hypercalciurie de fuite rénale (taux élevés de calcium dans l’urine), une condition dans laquelle des niveaux élevés de calcium urinaire sont causés par une anomalie rénale primaire. Les thiazides sont utiles pour traiter l’hypercalciurie d’absorption, une condition dans laquelle un calcium urinaire élevé est le résultat d’une absorption excessive par le tractus gastro-intestinal. [50]

Allopurinol

Pour les personnes souffrant d’hyperuricosurie et de calculs calciques, l’allopurinol est l’un des rares traitements dont il a été démontré qu’il réduit les récidives de calculs rénaux. L’allopurinol interfère avec la production d’acide urique dans le foie . Le médicament est également utilisé chez les personnes souffrant de goutte ou d’hyperuricémie (taux élevés d’acide urique sérique). [96] Le dosage est ajusté pour maintenir une excrétion urinaire réduite d’acide urique. Un taux sérique d’acide urique égal ou inférieur à 6 mg/100 ml) est souvent un objectif thérapeutique. L’hyperuricémie n’est pas nécessaire à la formation de calculs d’acide urique; l’hyperuricosurie peut survenir en présence d’acide urique sérique normal ou même faible. Certains praticiens préconisent d’ajouter l’allopurinol uniquement chez les personnes chez qui l’hyperuricosurie et l’hyperuricémie persistent, malgré l’utilisation d’un agent alcalinisant les urines comme le bicarbonate de sodium ou le Citrate de potassium. [40]

Traitement

La taille des calculs influence le taux de passage spontané des calculs. Par exemple, jusqu’à 98 % des petits calculs (moins de 5 mm (0,2 po) de diamètre) peuvent uriner spontanément dans les quatre semaines suivant l’apparition des symptômes [7] , mais pour les calculs plus gros (5 à 10 mm (0,2 po) à 0,4 po) de diamètre), le taux de passage spontané diminue à moins de 53 %. [79] L’emplacement initial de la pierre influence également la probabilité de passage spontané de la pierre. Les taux augmentent de 48 % pour les calculs situés dans l’uretère proximal à 79 % pour les calculs situés à la jonction vésico-urétérique, quelle que soit la taille des calculs. [79]En supposant qu’aucune obstruction de haut grade ou infection associée n’est trouvée dans les Voies urinaires et que les symptômes sont relativement légers, diverses mesures non chirurgicales peuvent être utilisées pour favoriser le passage d’un calcul. [40] Les formateurs de calculs répétés bénéficient d’une gestion plus intense, y compris un apport hydrique approprié et l’utilisation de certains médicaments, ainsi qu’une surveillance attentive. [97]

Gestion de la douleur

La prise en charge de la douleur nécessite souvent l’administration intraveineuse d’ AINS ou d’opioïdes. [12] Les AINS semblent un peu mieux que les opioïdes ou le paracétamol chez ceux dont la fonction rénale est normale. [98] Les médicaments par voie orale sont souvent efficaces pour les malaises moins graves. [62] L’utilisation d’ antispasmodiques n’a pas d’avantage supplémentaire. [9]

Thérapie expulsive médicale

L’utilisation de médicaments pour accélérer le passage spontané des calculs dans l’uretère est appelée thérapie expulsive médicale. [99] [100] Plusieurs agents, y compris les bloqueurs alpha-adrénergiques (tels que la tamsulosine ) et les inhibiteurs calciques (tels que la nifédipine ), peuvent être efficaces. [99] Les alpha-bloquants entraînent probablement plus de personnes à passer leurs pierres, et ils peuvent passer leurs pierres en moins de temps. [100] Les personnes prenant des alpha-bloquants peuvent également utiliser moins d’analgésiques et peuvent ne pas avoir besoin de se rendre à l’hôpital. [100] Les alpha-bloquants semblent être plus efficaces pour les calculs plus gros (plus de 5 mm) que pour les calculs plus petits.[100] Cependant, l’utilisation d’alpha-bloquants peut être associée à une légère augmentation des effets indésirables graves de ce médicament. [100] Une combinaison de tamsulosine et d’un corticostéroïde peut être meilleure que la tamsulosine seule. [99] Ces traitements semblent également utiles en complément de la lithotritie. [7]

Lithotripsie

Une machine de lithotriteur avec un système fluoroscopique mobile (“C-arm”) est vue dans une salle d’opération ; d’autres équipements sont vus en arrière-plan, y compris une machine d’anesthésie .

La Lithotritie extracorporelle par ondes de choc (ESWL) est une technique non invasive pour l’élimination des calculs rénaux. La plupart des ESWL sont effectuées lorsque la pierre est présente près du bassinet du rein . L’ESWL implique l’utilisation d’une machine de lithotriteur pour délivrer des impulsions d’ énergie ultrasonore de haute intensité, focalisées et appliquées de l’extérieur pour provoquer la fragmentation d’une pierre sur une période d’environ 30 à 60 minutes. Après son introduction aux États-Unis en février 1984, l’ESWL a été rapidement et largement acceptée comme alternative de traitement des calculs rénaux et urétéraux. [101]Il est actuellement utilisé dans le traitement des calculs non compliqués situés dans le rein et l’uretère supérieur, à condition que la charge globale de calculs (taille et nombre de calculs) soit inférieure à 20 mm (0,8 po) et que l’anatomie du rein impliqué soit normale. [102] [103]

Pour une pierre supérieure à 10 millimètres (0,39 po), l’ESWL peut ne pas aider à casser la pierre en un seul traitement; au lieu de cela, deux ou trois traitements peuvent être nécessaires. Environ 80 à 85 % des calculs rénaux simples peuvent être traités efficacement avec l’ESWL. [7] Un certain nombre de facteurs peuvent influencer son efficacité, y compris la composition chimique de la pierre, la présence d’une anatomie rénale anormale et l’emplacement spécifique de la pierre dans le rein, la présence d’hydronéphrose, l’indice de masse corporelle et la distance de la pierre du surface de la peau. [101]

Les effets indésirables courants de l’ESWL comprennent les traumatismes aigus , tels que les ecchymoses au site d’administration du choc, et les dommages aux vaisseaux sanguins du rein. [104] [105] En fait, la grande majorité des personnes qui sont traitées avec une dose typique d’ondes de choc en utilisant les paramètres de traitement actuellement acceptés sont susceptibles de subir un certain degré de lésion rénale aiguë . [101] L’insuffisance rénale aiguë induite par l’ESWL est dose-dépendante (augmente avec le nombre total d’ondes de choc administrées et avec le réglage de la puissance du lithotripteur) et peut être grave, [101] y compris des saignements internes et des hématomes sous- capsulaires. En de rares occasions, de tels cas peuvent nécessiter une transfusion sanguine et même entraîner une insuffisance rénale aiguë . Les taux d’hématomes peuvent être liés au type de lithotriteur utilisé ; des taux d’hématomes inférieurs à 1 % et allant jusqu’à 13 % ont été signalés pour différentes machines de lithotripteur. [105] Des études récentes montrent une réduction des lésions tissulaires aiguës lorsque le protocole de traitement comprend une brève pause après le début du traitement, ainsi qu’une amélioration de la rupture des calculs et une réduction des blessures lorsque l’ESWL est effectuée à un taux d’onde de choc lent. [101]

En plus du potentiel susmentionné de lésions rénales aiguës, des études animales suggèrent que ces lésions aiguës peuvent évoluer vers la formation de cicatrices, entraînant une perte de volume rénal fonctionnel. [104] [105] Des études prospectives récentes indiquent également que les personnes âgées courent un risque accru de développer une hypertension d’apparition récente après l’ESWL. De plus, une étude cas-témoins rétrospective publiée par des chercheurs de la Mayo Clinic en 2006 a révélé un risque accru de développer un diabète sucré et une hypertension .chez les personnes ayant subi une ESWL, par rapport aux personnes appariées selon l’âge et le sexe qui avaient subi un traitement non chirurgical. La progression ou non d’un traumatisme aigu vers des effets à long terme dépend probablement de plusieurs facteurs, dont la dose d’ondes de choc (c’est-à-dire le nombre d’ondes de choc délivrées, le taux de délivrance, le réglage de la puissance, les caractéristiques acoustiques du lithotriteur particulier et la fréquence de retraitement ), ainsi que certains facteurs de risque physiopathologiques intrinsèques prédisposants. [101]

Pour répondre à ces préoccupations, l’ American Urological Association a créé le groupe de travail sur la lithotripsie par ondes de choc afin de fournir un avis d’expert sur la sécurité et le rapport risques-avantages de l’ESWL. Le groupe de travail a publié un livre blanc décrivant ses conclusions en 2009. Ils ont conclu que le rapport risques-avantages reste favorable pour de nombreuses personnes. [101] Les avantages de l’ESWL comprennent sa nature non invasive, le fait qu’il est techniquement facile de traiter la plupart des calculs des Voies urinaires supérieures et que, du moins de manière aiguë, il s’agit d’une maladie bien tolérée et à faible morbidité .traitement pour la grande majorité des gens. Cependant, ils ont recommandé de ralentir la cadence de déclenchement des ondes de choc de 120 impulsions par minute à 60 impulsions par minute pour réduire le risque de lésion rénale et augmenter le degré de fragmentation des calculs. [101]

Les alpha-bloquants sont parfois prescrits après une lithotripsie par ondes de choc pour aider les morceaux de pierre à quitter le corps de la personne. [106] En relaxant les muscles et en aidant à maintenir les vaisseaux sanguins ouverts, les alpha-bloquants peuvent détendre les muscles de l’uretère pour permettre aux fragments de calculs rénaux de passer. Par rapport aux soins habituels ou au traitement placebo, les alpha-bloquants peuvent entraîner une élimination plus rapide des calculs, un besoin réduit de traitement supplémentaire et moins d’effets indésirables. [106]Ils peuvent également éliminer les calculs rénaux chez plus d’adultes que la procédure standard de lithotritie par ondes de choc. Les effets indésirables associés aux alpha-bloquants sont les visites d’urgence à l’hôpital et les retours à l’hôpital pour des problèmes liés aux calculs, mais ces effets étaient plus fréquents chez les adultes qui n’avaient pas reçu d’alpha-bloquants dans le cadre de leur traitement. [106]

Opération

Image CT scan tridimensionnelle reconstruite d’un stent urétéral dans le rein gauche (indiqué par une flèche jaune), avec un calcul rénal dans le bassinet rénal inférieur (flèche rouge la plus haute) et un dans l’ uretère à côté du stent (flèche rouge inférieure) Un calcul rénal à l’extrémité d’un appareil de désintégration des calculs par ultrasons

La plupart des pierres de moins de 5 mm (0,2 po) passent spontanément. [30] [7] Une intervention chirurgicale rapide peut néanmoins être nécessaire chez les personnes ayant un seul rein actif, des calculs obstructifs bilatéraux, une infection des Voies urinaires et donc, on le présume, un rein infecté ou une douleur réfractaire. [107] À partir du milieu des années 1980, des traitements moins invasifs tels que la Lithotritie extracorporelle par ondes de choc, l’ urétéroscopie et la néphrolithotomie percutanée ont commencé à remplacer la chirurgie ouverte comme modalités de choix pour la prise en charge chirurgicale de la lithiase urinaire. [7]Plus récemment, l’urétéroscopie flexible a été adaptée pour faciliter la création d’une néphrostomie rétrograde pour la néphrolithotomie percutanée. Cette approche est encore à l’étude, même si les premiers résultats sont favorables. [108] La néphrolithotomie percutanée ou, rarement, la néphrolithotomie anatrophique , est le traitement de choix pour les calculs volumineux ou compliqués (tels que les calculs de corne de cerf calice) ou les calculs qui ne peuvent pas être extraits à l’aide de procédures moins invasives. [53] [7]

Chirurgie urétéroscopique

L’urétéroscopie est devenue de plus en plus populaire à mesure que les urétéroscopes à fibre optique flexibles et rigides sont devenus plus petits. Une technique urétéroscopique implique la mise en place d’un stent urétéral (un petit tube s’étendant de la vessie, jusqu’à l’uretère et dans le rein) pour fournir un soulagement immédiat d’un rein obstrué. La pose d’un stent peut être utile pour sauver un rein à risque d’ insuffisance rénale aiguë postrénale en raison de l’augmentation de la pression hydrostatique, de l’ enflure et de l’infection ( pyélonéphrite et pyonéphrose) causée par une pierre obstruante. Les stents urétéraux varient en longueur de 24 à 30 cm (9,4 à 11,8 pouces) et la plupart ont une forme communément appelée «double J» ou «double queue de cochon», en raison de la boucle aux deux extrémités. Ils sont conçus pour permettre à l’urine de s’écouler au-delà d’une obstruction dans l’uretère. Ils peuvent être retenus dans l’uretère pendant des jours ou des semaines à mesure que les infections disparaissent et que les calculs sont dissous ou fragmentés par l’ESWL ou par un autre traitement. Les stents dilatent les uretères, ce qui peut faciliter l’instrumentation, et ils fournissent également un repère clair pour faciliter la visualisation des uretères et de tout calcul associé lors des examens radiographiques. La présence de stents urétéraux à demeure peut causer une gêne minime à modérée, une incontinence fréquente ou impérieuse et une infection, qui se résout généralement lors du retrait.anesthésie topique après résolution de la lithiase urinaire. [109] La recherche est actuellement incertaine si la pose d’un stent temporaire pendant l’urétéroscopie conduit à des résultats différents de la non-pose d’un stent en termes de nombre de visites à l’hôpital pour des problèmes postopératoires, de douleur à court ou à long terme, de besoin d’analgésiques narcotiques, de risque d’infection urinaire. , nécessité d’une procédure répétée ou rétrécissement de l’uretère dû à la cicatrisation. [110]

Des techniques urétéroscopiques plus définitives pour l’extraction des calculs (plutôt que de simplement contourner l’obstruction) comprennent l’extraction par panier et l’urétérolithotripsie par ultrasons. La lithotripsie au laser est une autre technique qui implique l’utilisation d’un laser holmium : grenat d’yttrium et d’aluminium (Ho:YAG) pour fragmenter les calculs dans la vessie, les uretères et les reins. [111]

Les techniques urétéroscopiques sont généralement plus efficaces que l’ESWL pour le traitement des calculs situés dans l’uretère inférieur, avec des taux de réussite de 93 à 100 % en utilisant la lithotripsie au laser Ho:YAG. [79]Bien que l’ESWL ait été traditionnellement préférée par de nombreux praticiens pour le traitement des calculs situés dans l’uretère supérieur, une expérience plus récente suggère que les techniques urétéroscopiques offrent des avantages distincts dans le traitement des calculs urétéraux supérieurs. Plus précisément, le taux de réussite global est plus élevé, moins d’interventions répétées et de visites postopératoires sont nécessaires, et les coûts de traitement sont inférieurs après un traitement urétéroscopique par rapport à l’ESWL. Ces avantages sont particulièrement apparents avec des pierres de plus de 10 mm (0,4 po) de diamètre. Cependant, comme l’urétéroscopie de l’uretère supérieur est beaucoup plus difficile que l’ESWL, de nombreux urologues préfèrent toujours utiliser l’ESWL comme traitement de première ligne pour les calculs de moins de 10 mm et l’urétéroscopie pour ceux de plus de 10 mm de diamètre. [79]L’urétéroscopie est le traitement de choix chez les femmes enceintes et les personnes souffrant d’obésité morbide, ainsi que chez celles souffrant de troubles de la coagulation . [7]

Épidémiologie

Pays Prévalence la plus précoce (années) [112] Dernière prévalence (années) [112]
États-Unis 2,6% (1964-1972) 5,2% (1988–1994)
Italie 1,2 % (1983) 1,7 % (1993–1994)
Écosse 3,8 % (1977) 3,5 % (1987)
Espagne 0,1 % (1977) 10,0 % (1991)
Turquie n / A 14,8 % (1989)
Pays Nouveaux cas pour 100 000 (année) [112] Tendance
États-Unis 116 (2000) décroissant
Allemagne 720 (2000) en augmentant
Japon 114.3 (2005) en augmentant
Espagne 270 (1984) décroissant
Suède 200 (1969) en augmentant

Décès de lithiase urinaire par million de personnes en 2012 0–0 1–1 2–2 3–3 4–20

Les calculs rénaux affectent tous les groupes géographiques, culturels et raciaux. Le risque à vie est d’environ 10 à 15 % dans le monde développé, mais peut atteindre 20 à 25 % au Moyen-Orient . Le risque accru de déshydratation dans les climats chauds, associé à une alimentation 50 % plus faible en calcium et 250 % plus élevée en oxalates par rapport aux régimes occidentaux, explique le risque net plus élevé au Moyen-Orient. [113] Au Moyen-Orient, les calculs d’acide urique sont plus fréquents que les calculs contenant du calcium. [23] Le nombre de décès dus aux calculs rénaux est estimé à 19 000 par an, ce qui est assez constant entre 1990 et 2010. [114]

En Amérique du Nord et en Europe, le nombre annuel de nouveaux cas par an de calculs rénaux est d’environ 0,5 %. Aux États-Unis, la fréquence dans la population de la lithiase urinaire est passée de 3,2 % à 5,2 % du milieu des années 1970 au milieu des années 1990. [19] Aux États-Unis, environ 9 % de la population a eu un calcul rénal. [2]

Le coût total du traitement de la lithiase urinaire était de 2 milliards de dollars américains en 2003. [55] Environ 65 à 80 % des personnes atteintes de calculs rénaux sont des hommes ; la plupart des calculs chez les femmes sont dus soit à des défauts métaboliques (tels que la cystinurie ) soit à des infections dans le cas des calculs de struvite . [70] [115] [17] Les troubles des calculs des Voies urinaires sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes. Les hommes connaissent le plus souvent leur premier épisode entre 30 et 40 ans, alors que pour les femmes, l’âge à la première présentation est un peu plus tardif. [70] L’âge d’apparition montre une distribution bimodale chez les femmes, avec des épisodes culminant à 35 et 55 ans. [55]Les taux de récidive sont estimés à 50 % sur une période de 10 ans et à 75 % sur une période de 20 ans [19] , certaines personnes connaissant dix épisodes ou plus au cours de leur vie. [70]

Un examen de 2010 a conclu que les taux de maladie augmentaient. [112]

Histoire

L’existence de calculs rénaux a été enregistrée pour la première fois il y a des milliers d’années, et la lithotomie pour l’élimination des calculs est l’une des premières interventions chirurgicales connues. [116] En 1901, une pierre découverte dans le bassin d’une ancienne momie égyptienne était datée de 4 800 av. Les textes médicaux de l’ancienne Mésopotamie , de l’Inde , de la Chine , de la Perse , de la Grèce et de Rome mentionnent tous une maladie calculeuse. Une partie du serment d’Hippocrate suggère qu’il y avait des chirurgiens en exercice dans la Grèce antique auxquels les médecins devaient s’en remettre pour les lithotomies. Le traité médical romainDe Medicina d’ Aulus Cornelius Celsus contenait une description de la lithotomie, [117] et ce travail a servi de base à cette procédure jusqu’au XVIIIe siècle. [118]

Napoléon Ier, Épicure , Napoléon III , Pierre le Grand , Louis XIV , George IV , Oliver Cromwell , Lyndon B. Johnson , Benjamin Franklin , Michel de Montaigne , Francis Bacon , Isaac Newton , Samuel Pepys sont des exemples de personnes atteintes de calculs rénaux . , William Harvey , Herman Boerhaave et Antonio Scarpa . [119]

De nouvelles techniques de lithotomie voient le jour à partir de 1520, mais l’opération reste risquée. Après qu’Henry Jacob Bigelow ait popularisé la technique de la litholapaxie en 1878, [120] le taux de mortalité est passé d’environ 24 % à 2,4 %. Cependant, d’autres techniques de traitement ont continué à produire un niveau élevé de mortalité, en particulier chez les urologues inexpérimentés. [118] [119] En 1980, Dornier MedTech a introduit la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc pour briser les calculs via des impulsions acoustiques, et cette technique est depuis largement utilisée. [101]

Étymologie

Le terme calcul rénal vient du latin rēnēs , signifiant “reins”, et calculus , signifiant “caillou”. La lithiase (formation de calculs) dans les reins est appelée néphrolithiase ( / ˌ n ɛ f r oʊ l ɪ ˈ θ aɪ ə s ɪ s / ), de nephro – , signifiant rein, + -lith , signifiant pierre, et -iasis, signifiant désordre. Une distinction entre la néphrolithiase et la lithiase urinaire peut être faite car tous les calculs urinaires (urolithes) ne se forment pas dans le rein; ils peuvent également se former dans la vessie. Mais la distinction est souvent cliniquement non pertinente (avec un processus pathologique et un traitement similaires dans les deux sens) et les mots sont donc souvent utilisés de manière vague comme synonymes.

Enfants

Bien que les calculs rénaux ne surviennent pas souvent chez les enfants, leur incidence est en augmentation. [121] Ces calculs se trouvent dans les reins dans les deux tiers des cas signalés et dans l’ uretère dans les cas restants. Les enfants plus âgés sont plus à risque, qu’ils soient ou non de sexe masculin ou féminin. [122]

Comme chez les adultes, la plupart des calculs rénaux pédiatriques sont principalement composés d’ oxalate de calcium ; Les calculs de struvite et de phosphate de calcium sont moins fréquents. Les calculs d’oxalate de calcium chez les enfants sont associés à de grandes quantités de calcium, d’oxalate et de magnésium dans l’urine acide. [123]

Le traitement des calculs rénaux chez les enfants est similaire à celui des adultes, notamment : la lithotritie par ondes de choc, les médicaments et le traitement utilisant l’endoscope à travers la vessie, les reins ou la peau. [124] Parmi ces traitements, la recherche n’est pas certaine si les ondes de choc sont plus efficaces que les médicaments ou une portée à travers la vessie, mais elles sont probablement moins efficaces qu’une portée à travers la peau dans le rein. [124] Lors de l’introduction d’un endoscope dans le rein, un endoscope ordinaire et un mini-endoscope ont probablement des taux de réussite similaires pour l’élimination des calculs. Les alpha-bloquants, un type de médicament, peuvent augmenter le succès de l’élimination des calculs rénaux par rapport à un placebo et sans ibuprofène. [124]

Rechercher

Le syndrome métabolique et ses maladies associées d’obésité et de diabète en tant que facteurs de risque généraux de calculs rénaux font l’objet de recherches pour déterminer si l’excrétion urinaire de calcium, d’oxalate et d’urate est plus élevée que chez les personnes ayant un poids normal ou insuffisant, et si le régime alimentaire et l’activité physique ont rôles. [125] [126] Les facteurs liés à l’alimentation, à l’apport hydrique et au mode de vie restent des sujets majeurs de recherche sur la prévention des calculs rénaux, à partir de 2017. [127]

Microbiote intestinal

Le microbiote intestinal a été exploré en tant que facteur contribuant à la maladie des calculs, ce qui indique que certaines bactéries peuvent être différentes chez les personnes formant des calculs rénaux. [128] Une bactérie, Oxalobacter formigenes , est potentiellement bénéfique pour atténuer les calculs d’oxalate de calcium en raison de sa capacité à métaboliser l’oxalate comme seule source de carbone, [129] mais les recherches de 2018 suggèrent qu’elle fait plutôt partie d’un réseau de bactéries dégradant l’oxalate. [130] De plus, une étude a révélé que l’utilisation d’ antibiotiques par voie orale , qui modifie le microbiote intestinal, [131] peut augmenter les risques qu’une personne développe un calcul rénal. [132]

Chez les animaux

Chez les ruminants , les urolithes causent plus souvent des problèmes chez les mâles que chez les femelles ; la flexion sigmoïde des Voies urinaires du mâle ruminant est plus susceptible d’obstruer le passage. Les hommes castrés précocement sont plus à risque, en raison d’un diamètre urétral moindre. [133]

Un faible rapport d’apport de Ca:P est propice à la formation d’urolithes phosphatés (par exemple de struvite). [133] L’incidence chez les agneaux peut être minimisée en maintenant un rapport d’apport alimentaire Ca:P de 2:1. [133] [134]

Un pH alcalin (plus élevé) favorise la formation de calculs de carbonate et de phosphate . Pour les ruminants domestiques, l’équilibre alimentaire cationique : anionique est parfois ajusté pour assurer un pH urinaire légèrement acide, afin de prévenir la formation de tartre. [133]

Différentes généralisations concernant les effets du pH sur la formation d’urolithes de silicate peuvent être trouvées. [133] [135] À cet égard, on peut noter que dans certaines circonstances, le carbonate de calcium accompagne la silice dans les urolithes siliceux. [136]

Les aliments granulés peuvent être propices à la formation d’urolithes phosphatés, en raison de l’augmentation de l’excrétion urinaire de phosphore. Cela est attribuable à une production de salive plus faible lorsque des rations en granulés contenant des constituants finement broyés sont distribuées. Avec moins de phosphate sanguin réparti dans la salive, plus a tendance à être excrété dans l’urine. [137] (La plupart des phosphates salivaires sont excrétés dans les matières fécales. [138] )

Des urolithes d’oxalate peuvent survenir chez les ruminants, bien que de tels problèmes liés à l’ingestion d’oxalate puissent être relativement rares. Une lithiase urinaire chez les ruminants associée à l’ingestion d’oxalate a été rapportée. [139] Cependant, aucun dommage tubulaire rénal ou dépôt visible de cristaux d’oxalate de calcium dans les reins n’a été trouvé chez les moutons d’un an nourris avec des régimes contenant de l’oxalate soluble à 6,5% de matière sèche alimentaire pendant environ 100 jours. [140]

Les conditions limitant la consommation d’eau peuvent entraîner la formation de calculs. [141]

Diverses interventions chirurgicales, par exemple l’amputation du processus urétral à sa base près du gland du pénis chez les ruminants mâles, l’urétrostomie périnéale ou la cystostomie du tube peuvent être envisagées pour le soulagement de la lithiase urinaire obstructive. [141]

Voir également

  • Néphrocalcinose
  • Maladie du rein

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Remarques

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  • Marques AJ, Qiu J, Milner TE, Chan KF, Teichman JM (2011). « Physique de la lithotritie laser » . Dans Rao PN, Preminger GM, Kavanagh JP (eds.). Urinary Tract Stone Disease (1ère éd.). Londres : Springer Verlag. p. 301–309. doi : 10.1007/978-1-84800-362-0_26 . ISBN 978-1-84800-361-3. Archivé de l’original le 20 février 2021 . Récupéré le 6 novembre 2020 .
  • Reilly RF, Perazella MA, éd. (2005). Néphrologie en 30 jours (1ère éd.). New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. ISBN 978-0-07-143701-1. Archivé de l’original le 14 avril 2021 . Récupéré le 25 août 2020 .
  • Stoller ML, Meng MV, éd. (2007). Maladie des calculs urinaires: le guide pratique de la prise en charge médicale et chirurgicale (1ère éd.). Totowa, New Jersey : Humana Press. ISBN 978-1-59259-972-1.

Liens externes

Wikimedia Commons a des médias liés aux calculs rénaux .
  • Maladie des calculs rénaux à Curlie
  • Informations de l’Association européenne d’urologie
  • Guide des calculs rénaux Programme de calculs rénaux de l’Université de Chicago
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