Loi sur les soins abordables

L’ Affordable Care Act ( ACA ), anciennement connu sous le nom de Patient Protection and Affordable Care Act , et familièrement connu sous le nom d’ Obamacare , est une loi fédérale américaine historique promulguée par le 111e Congrès des États-Unis et promulguée par le président Barack Obama le 23 mars 2010. Avec l’ amendement Health Care and Education Reconciliation Act de 2010 , il représente la refonte réglementaire et l’expansion de la couverture les plus importantes du système de santé américain depuis la promulgation de Medicare et Medicaid en 1965. ^{[1] [2][3] [4]}

Loi sur les soins abordables

Titre long	La loi sur la protection des patients et les soins abordables
Acronymes (familier)	ACA, PPACA
Surnoms	Obamacare, Loi sur les soins abordables, Réforme de l’assurance maladie, Réforme des soins de santé
Adopté par	le 111e Congrès des États-Unis
Efficace	23 mars 2010 ; il y a 12 ans La plupart des principales dispositions seront introduites progressivement d’ici janvier 2014 ; dispositions restantes introduites progressivement d’ici 2020 ; pénalité exécutant le mandat individuel éliminé à partir de 2019 (2010-03-23)
Citations
Loi publique	111–148
Statuts en général	124 Statistiques. 119 à 124 Stat. 1025 (906 pages)
Codification
Actes modifiés	Loi sur les services de santé publique
Histoire législative
Présenté à la Chambre sous le nom de “Service Members Home Ownership Tax Act of 2009” ( HR 3590 ) par Charles Rangel ( D – NY ) le 17 septembre 2009 Examen par le comité des voies et moyens Adopté à la Chambre le 7 novembre 2009 ( 220–215 ) A adopté le Sénat en tant que «loi sur la protection des patients et les soins abordables» le 24 décembre 2009 ( 60–39 ) avec amendement La Chambre a accepté l’amendement du Sénat le 21 mars 2010 ( 219–212 ) Promulguée par le président Barack Obama le 23 mars 2010
Modifications majeures
Loi de 2010 sur la réconciliation des soins de santé et de l’ éducation
Affaires de la Cour suprême des États-Unis
Fédération nationale des entreprises indépendantes c. Sebelius , 567 U.S. 519 (2012) Burwell contre Hobby Lobby , 573 U.S. 682 (2014) King c. Burwell , n ° 14-114 , 576 États -Unis ___ (2015) Zubik c. Burwell , n° 14-1418 , 578 États -Unis ___ (2016) Options de santé communautaire du Maine c. États-Unis , n ° 18-1023 , 590 États -Unis ___ (2020) Little Sisters of the Poor Saints Peter and Paul Home v.Pennsylvania , No. 19-431 , 591 U.S. ___ (2020) Californie c. Texas , n° 19-840 , 593 États -Unis ___ (2021)

Les principales dispositions de l’ACA sont entrées en vigueur en 2014. En 2016, la part non assurée de la population avait environ diminué de moitié, avec des estimations allant de 20 à 24 millions de personnes supplémentaires couvertes. ^{[5] [6]} La loi a également promulgué une foule de réformes du système de prestation destinées à limiter les coûts des soins de santé et à améliorer la qualité. Après son entrée en vigueur, les augmentations des dépenses globales de santé ont ralenti, y compris les primes des régimes d’assurance des employeurs. ^[7]

L’augmentation de la couverture était due, à peu près également, à une extension de l’éligibilité à Medicaid et à des modifications des marchés de l’assurance individuelle . Les deux ont reçu de nouvelles dépenses, financées par une combinaison de nouvelles taxes et de réductions des tarifs des fournisseurs de Medicare et de Medicare Advantage . Plusieurs rapports du Bureau du budget du Congrès (CBO) ont déclaré que, dans l’ensemble, ces dispositions réduisaient le déficit budgétaire , que l’abrogation de l’ACA augmenterait le déficit, ^{[8] [9]} et que la loi réduisait l’inégalité des revenus en taxant principalement les 1 % les plus riches pour financer environ 600 $. de prestations en moyenne aux familles se situant dans les 40 % inférieurs de la répartition des revenus. ^[dix]

La loi a largement conservé la structure existante de Medicare , Medicaid et le marché des employeurs , mais les marchés individuels ont été radicalement remaniés. ^{[1] [11]} Les assureurs ont été obligés d’ accepter tous les candidats sans frais en fonction des conditions préexistantes ou du statut démographique (sauf l’âge). Pour lutter contre la sélection adverse qui en a résulté , la loi exigeait que les individus souscrivent une assurance (ou paient une amende/taxe) et que les assureurs couvrent une liste de « prestations de santé essentielles ».

Avant et après sa promulgation, l’ACA a dû faire face à une forte opposition politique, à des appels à l’abrogation et à des contestations judiciaires . Dans Fédération nationale des entreprises indépendantes c. Sebelius , la Cour suprême a statué que les États pouvaient choisir de ne pas participer à l’expansion de Medicaid, mais a confirmé la loi dans son ensemble. ^[12] L’échange fédéral d’assurance maladie, HealthCare.gov , a rencontré des problèmes techniques majeurs au début de son déploiement en 2013. Les sondages ont initialement révélé qu’une pluralité d’Américains s’opposaient à la loi, bien que ses dispositions individuelles soient généralement plus populaires. ^[13] En 2017, la loi avait le soutien de la majorité. ^[14] PrésidentDonald Trump a annulé la pénalité fiscale fédérale pour violation du mandat individuel par le biais de la loi de 2017 sur les réductions d’impôts et l’emploi , à compter de 2019. ^[15] Cela a soulevé des questions quant à savoir si l’ACA était toujours constitutionnelle. ^{[16] [17] [18]} En juin 2021, la Cour suprême a confirmé l’ACA pour la troisième fois dans California v. Texas . ^[19]

Des provisions

Le président et le personnel de la Maison Blanche réagissent à l’adoption du projet de loi par la Chambre des représentants le 21 mars 2010. Jim Clyburn et Nancy Pelosi célèbrent après que la Chambre a adopté le projet de loi modifié le 21 mars.

L’ ACA a amendé le Public Health Service Act de 1944 et inséré de nouvelles dispositions sur les soins abordables dans le Titre 42 du United States Code . ^{[1] [2] [3] [20] [4]} Le marché de l’assurance individuelle a été radicalement remanié, et de nombreuses réglementations de la loi s’appliquaient spécifiquement à ce marché, ^[1] tandis que la structure de Medicare, Medicaid et le marché des employeurs ont été largement retenus. ^[2] Certaines réglementations s’appliquaient au marché des employeurs et la loi apportait également des modifications au système de prestation qui affectaient la majeure partie du système de soins de santé. ^[2]

Réglementation des assurances : polices individuelles

Toutes les nouvelles polices d’assurance maladie majeures individuelles vendues aux particuliers et aux familles ont fait face à de nouvelles exigences. ^[21] Les exigences sont entrées en vigueur le 1er janvier 2014. Elles comprennent :

• L’émission garantie interdit aux assureurs de refuser la couverture aux personnes en raison de conditions préexistantes . ^[22]
• Les États étaient tenus de garantir la disponibilité d’une assurance pour les enfants individuels qui n’étaient pas couverts par leur famille.
• Une tarification communautaire partielle permet aux primes de varier uniquement selon l’âge et le lieu, indépendamment des conditions préexistantes. Les primes pour les demandeurs plus âgés ne peuvent pas être plus de trois fois supérieures à celles des plus jeunes. ^[23]
• Les prestations de santé essentielles doivent être fournies. L’ Académie nationale de médecine définit les « prestations essentielles pour la santé » comme suit : « les services ambulatoires aux patients ; les services d’urgence ; l’hospitalisation ; les soins à la mère et au nouveau-né ; les services de santé mentale et de toxicomanie, y compris les traitements de santé comportementale ; les médicaments sur ordonnance ; les services de réadaptation et de réadaptation et appareils ; services de laboratoire ; services de prévention et de bien-être et gestion des maladies chroniques ; et services pédiatriques, y compris les soins bucco-dentaires et visuels » ^{[24] [25]} et autres ^[26] évalués au niveau A ou B ^[27] par le groupe de travail américain sur les services préventifs . ^[28]Pour déterminer les prestations essentielles, la loi exigeait que les prestations standard offrent au moins celle d’un “régime d’employeur typique”. ^{[29] Les} États peuvent exiger des services supplémentaires. ^[30]
• Soins préventifs et dépistages pour les femmes. ^[31] “[T]oute la Food and Drug Administration a approuvé les méthodes contraceptives , les procédures de stérilisation et l’éducation et le conseil des patientes pour toutes les femmes ayant la capacité de procréer”. ^[32] Ce mandat s’applique à tous les employeurs et établissements d’enseignement à l’exception des organisations religieuses. ^{[33] [34]} Ces règlements ont été inclus sur les recommandations de l’ Institute of Medicine . ^{[35] [36]}

En 2012, le sénateur Sheldon Whitehouse a créé ce résumé pour expliquer son point de vue sur la loi.

• Les plafonds de couverture annuels et à vie sur les avantages essentiels ont été interdits. ^{[37] [38] [39]}
• Il est interdit aux assureurs de déposer les assurés lorsqu’ils tombent malades. ^{[40] [41]}
• Toutes les polices doivent fournir un plafond de paiement annuel maximal des dépenses personnelles (MOOP) pour les frais médicaux d’un individu ou d’une famille (hors primes). Une fois le paiement MOOP atteint, tous les frais restants doivent être payés par l’assureur. ^[42]
• Les soins préventifs, les vaccinations et les examens médicaux ne peuvent faire l’objet de tickets modérateurs , de coassurance ou de franchises . ^{[43] [44] [45]} Des exemples spécifiques de services couverts comprennent : les mammographies et les coloscopies , les visites de bien-être, le dépistage du diabète gestationnel , le dépistage du VPH , le conseil en matière d’ IST , le dépistage et le conseil en matière de VIH , les méthodes contraceptives, le soutien/les fournitures à l’allaitement et le dépistage de la violence domestique et conseils. ^[46]
• La loi a établi quatre niveaux de couverture : bronze, argent, or et platine. Toutes les catégories offrent des avantages essentiels pour la santé. Les catégories varient dans leur répartition des primes et des débours : les plans bronze ont les primes mensuelles les plus basses et les débours les plus élevés, tandis que les plans platine sont l’inverse. ^{[29] [47]} Les pourcentages des coûts des soins de santé que les régimes sont censés couvrir par les primes (par opposition aux débours) sont, en moyenne : 60 % (bronze), 70 % (argent), 80 % (or) et 90 % (platine). ^[48]
• Les assureurs sont tenus de mettre en œuvre un processus d’ appel pour la détermination de la couverture et les réclamations sur tous les nouveaux plans. ^[40]
• Les assureurs doivent dépenser au moins 80 à 85 % des primes en frais de santé ; des remises doivent être émises si cela n’est pas respecté. ^{[49] [50]}

Mandat individuel

Le mandat individuel ^[51] obligeait chacun à s’assurer sous peine de payer une indemnité . Le mandat et les limites de l’inscription ouverte ^{[52] [53]} ont été conçus pour éviter la spirale de la mort de l’assurance , minimiser le problème du passager clandestin et empêcher le système de santé de succomber à la sélection adverse .

Le mandat visait à accroître la taille et la diversité de la population assurée, en incluant davantage de participants jeunes et en bonne santé afin d’élargir le pool de risques et de répartir les coûts. ^[54]

Parmi les groupes qui n’étaient pas soumis au mandat individuel figurent :

• Les immigrants illégaux , estimés à environ 8 millions – soit environ un tiers des 23 millions prévus – ne sont pas éligibles aux subventions d’assurance et à Medicaid. ^{[55] [56]} Ils restent éligibles aux services d’urgence.
• Citoyens éligibles à Medicaid non inscrits à Medicaid. ^[57]
• Citoyens dont la couverture d’assurance coûterait plus de 8 % du revenu du ménage. ^[57]
• Les citoyens qui vivent dans des États qui se désengagent de l’expansion de Medicaid et qui ne sont admissibles ni à la couverture Medicaid existante ni à la couverture subventionnée. ^[58]

La loi de 2017 sur les réductions d’ impôts et l’emploi ^[59] a réduit à 0 l’amende/taxe pour violation du mandat individuel, à partir de 2019. ^[15]

des échanges

L’ACA a exigé que des échanges d’assurance maladie soient fournis pour chaque État. Les échanges sont réglementés, en grande partie des marchés en ligne, administrés par les gouvernements fédéral ou des États, où les particuliers, les familles et les petites entreprises peuvent souscrire à des régimes d’assurance privés. ^{[60] [61] [62]} Les échanges ont d’abord offert une assurance pour 2014. Certains échanges donnent également accès à Medicaid. ^{[63] [64]}

Les États qui créent leurs propres bourses disposent d’un certain pouvoir discrétionnaire sur les normes et les prix. ^{[65] [66]} Par exemple, les États approuvent les plans de vente et influencent ainsi (par le biais de négociations) les prix. Ils peuvent imposer des exigences de couverture supplémentaires, telles que l’avortement. ^[67] Alternativement, les États peuvent rendre le gouvernement fédéral responsable de l’exploitation de leurs échanges. ^[65]

Subventions aux primes

Les personnes dont les revenus du ménage se situent entre 100 % et 400 % du seuil de pauvreté fédéral (FPL) sont éligibles pour recevoir des subventions fédérales pour les primes des polices achetées sur un échange ACA, à condition qu’elles ne soient pas éligibles à Medicare , Medicaid , le programme d’assurance maladie pour enfants. , ou d’autres formes de couverture maladie d’assistance publique, et n’ont pas accès à une couverture abordable (pas plus de 9,86 % du revenu pour la couverture de l’employé) par l’intermédiaire de leur propre employeur ou de celui d’un membre de la famille. ^{[68] [69] [70]}Les ménages en dessous du seuil de pauvreté fédéral ne sont pas éligibles pour recevoir ces subventions. Les résidents légaux et certains autres immigrants légalement présents dont le revenu du ménage est inférieur à 100 % FPL et qui ne sont pas autrement éligibles à Medicaid sont éligibles aux subventions s’ils remplissent toutes les autres conditions d’éligibilité. ^{[71] [68]} Les personnes mariées doivent déposer des impôts conjointement pour recevoir des subventions. Les inscrits doivent avoir la citoyenneté américaine ou une preuve de résidence légale pour obtenir une subvention.

Les subventions pour un plan ACA acheté en échange s’arrêtent à 400% du seuil de pauvreté fédéral (FPL). Selon la Fondation Kaiser, cela se traduit par une forte “discontinuité de traitement” à 400% FPL, parfois appelée “subvention cliff”. ^[72] Les primes après subvention pour le deuxième plan d’argent le moins cher (SCLSP) juste en dessous de la falaise représentent 9,86 % des revenus en 2019. ^[73]

Les subventions sont accordées sous forme de crédit d’impôt remboursable et remboursable . ^{[74] [75]}

Le montant de la subvention est suffisant pour réduire la prime du deuxième plan d’argent le moins cher (SCLSP) sur un coût d’échange d’un pourcentage dégressif du revenu. Le pourcentage est basé sur le pourcentage du seuil de pauvreté fédéral (FPL) du ménage et varie légèrement d’une année à l’autre. En 2019, il variait de 2,08 % des revenus (100 %-133 % FPL) à 9,86 % des revenus (300 %-400 % FPL). ^[70] La subvention peut être utilisée pour n’importe quel plan disponible sur l’échange, mais pas pour les plans catastrophiques. La subvention ne peut excéder la prime du plan acheté.

(Dans cette section, le terme « revenu » désigne le revenu brut ajusté modifié . ^{[68] [76]} )

Les petites entreprises sont éligibles à un crédit d’impôt à condition qu’elles s’inscrivent au SHOP Marketplace. ^[77]

Prime nette maximale après subventions (2019) pour famille de quatre ^{personnes [73]}

Revenu % du seuil de pauvreté fédéral	Plafond des primes en pourcentage du revenu	Revenu un	Prime nette annuelle maximum b après subvention (deuxième plan Silver le moins cher)	Débours maximum
133%	3,11% du revenu	33 383 $	1 038 $	5 200 $
150%	4,15% du revenu	37 650 $	1 562 $	5 200 $
200%	6,54% du revenu	50 200 $	3 283 $	5 200 $
250%	8,36% du revenu	62 750 $	5 246 $	12 600 $
300%	9,86% du revenu	75 300 $	7 425 $	15 800 $
400%	9,86% du revenu	100 400 $	9 899 $	15 800 $
un. ^ En 2019, le seuil de pauvreté fédéral était de 25 100 $ pour une famille de quatre personnes (en dehors de l’Alaska et d’Hawaï). b. ^ Si la prime du deuxième plan Silver le moins cher (SLCSP) est supérieure au montant de cette colonne, le montant de la subvention de la prime sera tel qu’il ramènera le coût net du SCLSP au montant de cette colonne. Sinon, il n’y aura pas de subvention et la prime SLCSP ne sera (bien sûr) pas supérieure (généralement inférieure) au montant de cette colonne. Remarque : Les chiffres du tableau ne s’appliquent pas à l’Alaska et à Hawaï.

Subventions de réduction à frais partagés

Comme écrit, l’ACA a exigé que les assureurs réduisent les quotes-parts et les franchises pour les inscrits à l’échange ACA gagnant moins de 250% du FPL. Les bénéficiaires de Medicaid n’étaient pas éligibles aux réductions.

Des subventions dites de réduction de partage des coûts (RSE) devaient être versées aux compagnies d’assurance pour financer les réductions. En 2017, environ 7 milliards de dollars de subventions RSE devaient être versés, contre 34 milliards de dollars de crédits d’impôt sur les primes. ^[78]

Ces dernières ont été définies comme des dépenses obligatoires qui ne nécessitent pas de crédits annuels du Congrès. Les paiements RSE n’étaient pas explicitement définis comme obligatoires. Cela a conduit à des litiges et à des perturbations plus tard.

Gestion des risques

ACA a mis en œuvre plusieurs approches pour aider à atténuer les perturbations pour les assureurs qui ont accompagné ses nombreux changements.

Couloirs de risque

Le programme corridor de risques était un dispositif temporaire de gestion des risques. ^{[79] : 1} Il visait à encourager les assureurs réticents à entrer sur le marché de l’assurance ACA de 2014 à 2016. Pendant ces années, le ministère de la Santé et des Services sociaux (DHHS) couvrirait certaines des pertes des assureurs dont les plans se sont révélés moins performants que prévu. Les assureurs déficitaires recevraient des paiements payés en partie par les assureurs à but lucratif. ^{[80] [81] [ attribution nécessaire ]} Des couloirs de risque similaires avaient été établis pour les prestations de médicaments sur ordonnance de Medicare . ^[82]

De nombreux assureurs proposaient initialement des plans d’échange. Cependant, le programme ne s’est pas rentabilisé comme prévu, perdant jusqu’à 8,3 milliards de dollars pour 2014 et 2015. Une autorisation a dû être donnée pour que le DHHS puisse payer les assureurs à partir des «revenus généraux du gouvernement». ^{[ attribution nécessaire ]} Cependant, la loi de 2014 sur les crédits consolidés (HR 3547) stipulait qu’aucun fonds “ne pouvait être utilisé pour les paiements du corridor de risque”. ^{[83] [ attribution nécessaire ]} laissant le gouvernement dans une éventuelle rupture de contrat avec les assureurs qui offraient des plans de santé qualifiés. ^[84]

Plusieurs assureurs ont poursuivi le gouvernement devant la Cour fédérale des réclamations des États-Unis pour récupérer les fonds qui leur étaient censés être dus dans le cadre du programme Risk Corridors. Alors que plusieurs ont été sommairement fermés, dans l’affaire Moda Health contre les États-Unis , Moda Health a remporté un jugement de 214 millions de dollars en février 2017. Le juge fédéral des réclamations, Thomas C. Wheeler , a déclaré : « le gouvernement a fait une promesse dans le programme des corridors de risque que il n’a pas encore tenu. Aujourd’hui, le tribunal ordonne au gouvernement de tenir cette promesse. Après tout, dire à [Moda], “La blague est sur vous. Vous n’auriez pas dû nous faire confiance”, n’est guère digne de notre grand gouvernement.” ^[85] Le cas de Moda Health a été porté en appel par le gouvernement devant laCour d’appel des États-Unis pour le circuit fédéral ainsi que les appels des autres assureurs ; ici, le circuit fédéral a annulé la décision de Moda Health et a statué dans tous les cas en faveur du gouvernement, que les avenants de crédits empêchaient le gouvernement de payer le reste de l’argent dû aux assureurs. La Cour suprême a annulé cette décision dans l’affaire consolidée Maine Community Health Options v. les paiements étaient illégaux. ^[86]

Réassurance

Le programme de réassurance temporaire vise à stabiliser les primes en réduisant l’incitation pour les assureurs à augmenter les primes en raison de préoccupations concernant les inscrits à haut risque. La réassurance était basée sur des coûts rétrospectifs plutôt que sur des évaluations prospectives des risques. La réassurance était disponible de 2014 à 2016. ^[87]

Ajustement du risque

L’ajustement au risque consiste à transférer des fonds des régimes avec des adhérents à faible risque vers des régimes avec des adhérents à risque plus élevé. Il visait à encourager les assureurs à se faire concurrence sur la base de la valeur et de l’efficacité plutôt qu’en attirant des assurés en meilleure santé. Des trois programmes de gestion des risques, seul l’ajustement en fonction des risques était permanent. Les régimes à faible risque actuariel compensent les régimes à risque actuariel élevé. ^[87]

Extension de Medicaid

L’ ACA a révisé et élargi l’ éligibilité à Medicaid à partir de 2014. Tous les citoyens américains et les résidents légaux dont le revenu atteint jusqu’à 133 % du seuil de pauvreté , y compris les adultes sans enfants à charge, seraient éligibles à la couverture dans n’importe quel État participant au programme Medicaid. Le gouvernement fédéral devait payer 100 % de l’augmentation des coûts en 2014, 2015 et 2016; 95 % en 2017, 94 % en 2018, 93 % en 2019 et 90 % en 2020 et toutes les années suivantes. ^{[88] [89] [90]} Un « mépris du revenu » de 5 % a fait de la limite d’éligibilité du revenu effective pour Medicaid 138 % du niveau de pauvreté. ^[91] Cependant, la Cour suprême a statué dans NFIB c. Sebeliusque cette disposition de l’ACA était coercitive et que les États pouvaient choisir de continuer aux niveaux d’éligibilité pré-ACA.

Économies d’assurance-maladie

Les remboursements de Medicare ont été réduits aux assureurs et aux sociétés pharmaceutiques pour les politiques privées Medicare Advantage que le Government Accountability Office et la Medicare Payment Advisory Commission ont jugées excessivement coûteuses par rapport à Medicare standard; ^{[92] [93]} et aux hôpitaux qui ont échoué aux normes d’efficacité et de soins. ^[92]

Impôts

Taxes d’assurance-maladie

Les revenus d’un travail autonome et les salaires des célibataires supérieurs à 200 000 $ annuellement sont assujettis à un impôt additionnel de 0,9 %. Le montant seuil est de 250 000 $ pour un couple marié qui dépose conjointement (le seuil s’applique à leur rémunération totale) ou de 125 000 $ pour une personne mariée qui dépose séparément. ^[94]

Dans la législation d’accompagnement de l’ACA, la loi de 2010 sur la réconciliation des soins de santé et de l’éducation , une taxe supplémentaire de 3,8% a été appliquée aux revenus non gagnés, en particulier le moindre du revenu net de placement et du montant par lequel le revenu brut ajusté dépasse les limites de revenu ci-dessus. ^[95]

Taxes d’accise

L’ACA comprend une taxe d’accise de 40 % (« taxe Cadillac ») sur les dépenses totales des primes de l’employeur dépassant les montants en dollars spécifiés (initialement 10 200 $ pour une couverture individuelle et 27 500 $ pour une couverture familiale ^[96] ) indexée à l’inflation. Cette taxe devait initialement entrer en vigueur en 2018, mais a été reportée à 2020 par la Consolidated Appropriations Act, 2016 . Des taxes d’accise totalisant 3 milliards de dollars ont été imposées aux importateurs et aux fabricants de médicaments sur ordonnance. Une taxe d’accise de 2,3 % sur les dispositifs médicaux et une taxe d’accise de 10 % sur les services de bronzage artificiel ont également été appliquées. ^[97]

SCHIP

Le processus d’inscription au Programme national d’assurance maladie pour enfants (CHIP) a été simplifié. ^[98]

Personnes à charge

Les personnes à charge étaient autorisées à rester sur le régime d’assurance de leurs parents jusqu’à leur 26e anniversaire, y compris les personnes à charge qui ne vivaient plus avec leurs parents, ne sont pas à charge sur la déclaration de revenus d’un parent, ne sont plus étudiantes ou sont mariées. ^{[99] [100]}

Mandat employeur

Les entreprises qui emploient cinquante personnes ou plus mais n’offrent pas d’assurance maladie à leurs employés à temps plein doivent payer une taxe supplémentaire si le gouvernement a subventionné les soins de santé d’un employé à temps plein par des déductions fiscales ou d’autres moyens. C’est ce qu’on appelle communément le mandat de l’employeur . ^{[101] [102]} Cette disposition a été incluse pour encourager les employeurs à continuer à fournir une assurance une fois que les bourses ont commencé à fonctionner. ^[103]

Réformes du système de prestation

La loi comprend des réformes du système de prestation visant à limiter les coûts et à améliorer la qualité. Il s’agit notamment des changements de paiement de Medicare pour décourager les affections nosocomiales et les réadmissions , des initiatives de paiement groupé , le Center for Medicare and Medicaid Innovation , le Independent Payment Advisory Board et les organisations de soins responsables .

Qualité hospitalière

Les initiatives de coût/qualité des soins de santé comprenaient des incitations à réduire les infections hospitalières , à adopter les dossiers médicaux électroniques , à coordonner les soins et à privilégier la qualité à la quantité. ^[104]

Paiements groupés

Medicare est passé de la rémunération à l’acte aux paiements groupés . ^{[105] [106]} Un seul paiement devait être versé à un hôpital et à un groupe de médecins pour un épisode défini de soins (comme un remplacement de la hanche ) plutôt que des paiements séparés à des prestataires de services individuels. ^[107]

Organisations de soins responsables

Le programme d’épargne partagé Medicare (MSSP) a été créé par l’article 3022 de la loi sur les soins abordables. C’est le programme par lequel une organisation de soins responsables interagit avec le gouvernement fédéral et par lequel des organisations de soins responsables peuvent être créées. ^[108] Il s’agit d’un modèle de rémunération à l’acte .

La loi a permis la création d’organisations de soins responsables (ACO), qui sont des groupes de médecins, d’hôpitaux et d’autres prestataires qui s’engagent à fournir des soins coordonnés aux patients de Medicare. Les ACO ont été autorisés à continuer d’utiliser la facturation à l’acte . Ils reçoivent des primes du gouvernement pour minimiser les coûts tout en atteignant des critères de qualité qui mettent l’accent sur la prévention et l’atténuation des maladies chroniques . L’absence de repères de coût ou de qualité les soumettait à des pénalités. ^[109]

Contrairement aux organisations de maintien de la santé , les patients ACO ne sont pas tenus d’obtenir tous les soins de l’ACO. De plus, contrairement aux HMO, les ACO doivent atteindre des objectifs de qualité des soins. ^[109]

Medicare Drug Benefit (Partie D)

Les participants à Medicare Part D ont reçu une remise de 50 % sur les médicaments de marque achetés après avoir épuisé leur couverture initiale et avant d’atteindre le seuil de couverture catastrophique . ^[110] D’ici 2020, le “trou de beignet” serait complètement rempli. ^[111]

Dérogations d’État

À partir de 2017, les États peuvent demander une “dérogation pour innovation d’État” qui leur permet de mener des expérimentations répondant à certains critères. ^[112] Pour obtenir une dérogation, un État doit adopter une législation mettant en place un système de santé alternatif qui offre une assurance au moins aussi complète et aussi abordable que l’ACA, couvre au moins autant de résidents et n’augmente pas le déficit fédéral. ^[113] Ces États peuvent échapper à certaines des exigences centrales de l’ACA, y compris les mandats individuels et d’employeur et la fourniture d’une bourse d’assurance. ^[114]L’État recevrait une compensation égale au montant total des subventions fédérales et des crédits d’impôt auxquels ses résidents et employeurs auraient été éligibles en vertu de l’ACA, s’ils ne peuvent pas être payés dans le cadre du plan de l’État. ^[112]

Autres dispositions d’assurance

La Community Living Assistance Services and Supports Act (ou CLASS Act) a établi une option d’ assurance volontaire et publique pour les soins de longue durée pour les employés, ^{[115] [116] [117]} Le programme a été aboli comme irréalisable sans jamais avoir pris effet. ^[118]

Les régimes gérés et orientés par les consommateurs (CO-OP), des assureurs à but non lucratif régis par leurs membres, pourraient commencer à fournir une couverture des soins de santé, sur la base d’un prêt fédéral de 5 ans. ^[119] En 2017, seules quatre des 23 coopératives d’origine étaient encore en activité. ^[120]

Exigences en matière d’étiquetage nutritionnel

Les exigences en matière d’étiquetage nutritionnel sont officiellement entrées en vigueur en 2010, mais leur mise en œuvre a été retardée et elles sont en fait entrées en vigueur le 7 mai 2018. ^[121]

Histoire législative

Le président Obama signe la loi sur la protection des patients et les soins abordables le 23 mars 2010.

L’ACA a fait suite à une longue série de tentatives infructueuses de l’un ou l’autre des partis pour faire adopter des réformes majeures de l’assurance. Les innovations se sont limitées aux comptes d’épargne santé (2003), aux comptes d’épargne médicale (1996) ou aux comptes de dépenses flexibles , qui ont augmenté les options d’assurance, mais n’ont pas sensiblement étendu la couverture. Les soins de santé ont été un facteur majeur dans plusieurs élections, mais jusqu’en 2009, aucun des partis n’avait les voix pour vaincre l’opposition de l’autre.

Mandat individuel

Le concept de mandat individuel remonte au moins à 1989, lorsque The Heritage Foundation , un groupe de réflexion conservateur , a proposé un mandat individuel comme alternative aux soins de santé à payeur unique . ^{[122] [123]} Il a été défendu pendant un certain temps par des économistes conservateurs et des sénateurs républicains comme une approche basée sur le marché de la réforme des soins de santé sur la base de la responsabilité individuelle et de l’évitement des problèmes de passager clandestin . Plus précisément, parce que la loi de 1986 sur les traitements médicaux d’urgence et le travail actif(EMTALA) exige que tout hôpital participant à Medicare (presque tous le fassent) fournisse des soins d’urgence à toute personne qui en a besoin, le gouvernement supportant souvent indirectement le coût de ceux qui n’ont pas la capacité de payer. ^{[124] [125] [126]}

Le président Bill Clinton a proposé un important projet de loi sur la réforme des soins de santé en 1993 ^[127] qui a finalement échoué. ^{[ 128] Clinton} a négocié un compromis avec le ^105e Congrès pour promulguer à la place le programme d’assurance maladie pour enfants de l’État (SCHIP) en 1997 . des organismes de maintien de la santé . Les sénateurs républicains ont proposé une alternative qui aurait obligé les individus, mais pas les employeurs, à souscrire une assurance.

Jean Chafee

La loi HEART (Republican Health Equity and Access Reform Today) de 1993 , contenait une exigence de «couverture universelle» avec une pénalité en cas de non-conformité – un mandat individuel – ainsi que des subventions à utiliser dans les «groupes d’achat» basés sur l’État. ^[129] Les partisans comprenaient d’éminents sénateurs républicains tels que John Chafee , Orrin Hatch , Chuck Grassley , Bob Bennett et Kit Bond . ^{[130] [131]} La loi de 1994 sur la sécurité sanitaire du choix du consommateur républicain, contenait initialement un mandat individuel avec une disposition de sanction; ^[132] cependant, l’auteur Don Nicklesa par la suite supprimé le mandat, déclarant que “le gouvernement ne devrait pas obliger les gens à souscrire une assurance maladie”. ^[133] Au moment de ces propositions, les républicains n’ont pas soulevé de questions constitutionnelles ; Mark Pauly, qui a aidé à élaborer une proposition qui comprenait un mandat individuel pour George HW Bush , a fait remarquer: «Je ne me souviens pas du tout que cela ait été soulevé. La façon dont il était considéré par le Bureau du budget du Congrès en 1994 était, en fait, impôt.” ^[122]

Le Massachusetts de Mitt Romney est passé de 90 % de ses habitants assurés à 98 %, le taux le plus élevé du pays. ^[134]

En 2006, un projet de loi sur l’expansion de l’assurance a été promulgué au niveau de l’État du Massachusetts. Le projet de loi contenait à la fois un mandat individuel et une bourse d’ assurance . Le gouverneur républicain Mitt Romney a opposé son veto au mandat, mais après que les démocrates ont annulé son veto, il l’a promulgué. ^[135] La mise en œuvre par Romney de l’ échange « Connecteur de santé » et du mandat individuel dans le Massachusetts a d’abord été saluée par les républicains. Pendant la campagne présidentielle de Romney en 2008 , le sénateur Jim DeMinta loué la capacité de Romney à “prendre quelques bonnes idées conservatrices, comme l’assurance maladie privée, et à les appliquer à la nécessité d’assurer tout le monde”. Romney a déclaré à propos du mandat individuel : « Je suis fier de ce que nous avons fait. Si le Massachusetts réussit à le mettre en œuvre, alors ce sera le modèle pour la nation. ^[136]

En 2007, le sénateur républicain Bob Bennett et le sénateur démocrate Ron Wyden ont présenté la Healthy Americans Act , qui comportait un mandat individuel et des marchés d’assurance réglementés basés sur l’État appelés «Agences d’aide à la santé de l’État». ^{[126] [136]} Le projet de loi a attiré un soutien bipartite, mais est mort en commission. Bon nombre de ses sponsors et co-sponsors sont restés au Congrès lors du débat sur les soins de santé de 2008. ^[137]

En 2008, de nombreux démocrates considéraient cette approche comme la base de la réforme des soins de santé. Les experts ont déclaré que la législation qui a finalement émergé du Congrès en 2009 et 2010 présentait des similitudes avec le projet de loi de 2007 ^[129] et qu’elle reprenait des idées des réformes du Massachusetts. ^[138]

Fondation académique

L’un des moteurs de la réforme de la santé d’Obama était Peter Orszag , directeur du Bureau de la gestion et du budget . ^[139] Obama a appelé Orszag son « tsar de la santé » en raison de sa connaissance de la réforme de la santé. ^[140] Orszag avait auparavant été directeur du Bureau du budget du Congrès et, sous sa direction, l’agence s’était concentrée sur l’utilisation de l’analyse des coûts pour créer une approche abordable et efficace de la réforme des soins de santé. Orszag a affirmé que la réforme des soins de santé est devenue le principal point à l’ordre du jour d’Obama parce qu’il voulait que ce soit son héritage. ^[141] Selon un article de Ryan Lizza dans The New Yorker, le cœur du “budget Obama est la croyance d’Orszag [en] … un gouvernement habilité à rechercher les traitements médicaux les plus efficaces”. Obama a parié “sa présidence sur la thèse d’Orszag sur l’efficacité comparée”. ^[142] Les politiques d’Orszag ont été influencées par un article dans The Annals of Internal Medicine ^[143] co-écrit par Elliott S. Fisher, David Wennberg et d’autres. L’article présentait des preuves solides basées sur les recherches des co-auteurs que de nombreuses procédures, thérapies et tests étaient délivrés avec peu de preuves de leur valeur médicale. Si ces procédures et ces tests pouvaient être éliminés, ces preuves suggèrent que les frais médicaux pourraient fournir les économies nécessaires pour fournir des soins de santé à la population non assurée. ^[144] Après avoir lu unL’article du New Yorker qui a utilisé les “résultats de Dartmouth” ^[145] pour comparer deux comtés du Texas avec d’énormes variations dans les coûts de Medicare en utilisant des données concrètes, Obama a ordonné que tout son personnel le lise. ^[146] Plus que toute autre chose, les données de Dartmouth ont intrigué Obama ^[147] car elles lui ont donné une justification académique pour remodeler la médecine. ^[148]

Le concept de comparaison de l’efficacité des options de soins de santé sur la base de données concrètes (“efficacité comparative” et “médecine fondée sur des preuves”) a été lancé par John E. Wennberg, fondateur du Dartmouth Institute , co-fondateur de la Foundation for Informed Medical Decision. Making et conseiller principal de Health Dialog Inc., une entreprise que lui et ses chercheurs ont créée pour aider les assureurs à mettre en œuvre les conclusions de Dartmouth.

Débat sur les soins de santé, 2008-2010

La réforme des soins de santé a été un sujet majeur lors des primaires présidentielles démocrates de 2008 . Alors que la course se rétrécissait, l’attention s’est portée sur les plans présentés par les deux principaux candidats, Hillary Clinton et l’éventuel candidat, Barack Obama . Chaque candidat a proposé un plan pour couvrir les quelque 45 millions d’Américains estimés ne pas avoir d’assurance maladie à un moment donné chaque année. La proposition de Clinton aurait exigé que tous les Américains obtiennent une couverture (en fait, un mandat individuel), tandis que la proposition d’Obama prévoyait une subvention sans mandat. ^{[149] [150]}

Lors des élections générales , Obama a déclaré que réparer les soins de santé serait l’une de ses quatre principales priorités en tant que président. ^[151] Obama et son adversaire, le sénateur John McCain , ont tous deux proposé des réformes de l’assurance-maladie, bien que leurs plans différaient. McCain a proposé des crédits d’impôt pour l’assurance maladie achetée sur le marché individuel, ce qui devrait réduire le nombre de personnes non assurées d’environ 2 millions d’ici 2018. Obama a proposé une assurance collective privée et publique, des subventions basées sur le revenu, des protections des consommateurs et des extensions de Medicaid et SCHIP, qui était estimé à l’époque réduire le nombre de personnes non assurées de 33,9 millions d’ici 2018 à un coût plus élevé. ^[152]

Le président Obama s’adressant au Congrès concernant la réforme des soins de santé , 9 septembre 2009

Obama a annoncé lors d’une session conjointe du Congrès en février 2009 son intention de travailler avec le Congrès pour élaborer un plan de réforme des soins de santé. ^{[153] [154]} Avant le juillet, une série de factures ont été approuvées par les comités dans la Chambre des représentants . ^[155] Du côté du Sénat, de juin à septembre, le Comité sénatorial des finances a tenu une série de 31 réunions pour élaborer une proposition. Ce groupe, en particulier les démocrates Max Baucus , Jeff Bingaman et Kent Conrad , ainsi que les républicains Mike Enzi , Chuck Grassley et Olympia Snowe… se sont réunis pendant plus de 60 heures, et les principes dont ils ont discuté, en collaboration avec les autres comités, sont devenus la base d’un projet de loi du Sénat. ^{[156] [157] [158]}

Les démocrates du Congrès et les experts en politique de santé, tels que le professeur d’économie du MIT Jonathan Gruber ^[159] et David Cutler , ont fait valoir que l’émission garantie nécessiterait à la fois une évaluation communautaire et un mandat individuel pour garantir que la sélection adverse et / ou le «free riding» n’entraîneraient pas une assurance “spirale de la mort” . ^[160] Ils ont choisi cette approche après avoir conclu que le soutien à l’épreuve de l’obstruction systématique au Sénat n’était pas présent pour des plans plus progressistes tels que le payeur unique. En s’appuyant délibérément sur des idées bipartites – le même schéma de base était soutenu par les anciens chefs de la majorité au Sénat Howard Baker , Bob Dole , Tom Daschle et George J. Mitchell – les rédacteurs du projet de loi espéraient recueillir les votes nécessaires. ^{[161] [162]}

Cependant, suite à l’incorporation d’un mandat individuel dans la proposition, les républicains ont menacé de faire obstruction à tout projet de loi qui le contenait. ^[122] Le chef de la minorité au Sénat, Mitch McConnell , qui a dirigé la réponse républicaine, a conclu que les républicains ne devraient pas soutenir le projet de loi. ^[163]

Les sénateurs républicains, y compris ceux qui avaient soutenu des propositions antérieures avec un mandat similaire, ont commencé à décrire le mandat comme “inconstitutionnel”. Le journaliste Ezra Klein a écrit dans The New Yorker , “une politique qui jouissait autrefois d’un large soutien au sein du Parti républicain s’est soudainement heurtée à une opposition unifiée”. ^[126]

La réforme a attiré l’attention des lobbyistes , ^[164] y compris des accords entre les groupes de pression et les défenseurs pour gagner le soutien des groupes qui s’étaient opposés aux propositions passées. ^{[165] [166] [167]}

Des manifestants du Tea Party lors de la Marche des contribuables sur Washington , le 12 septembre 2009

Pendant les vacances d’été du Congrès d’août 2009, de nombreux membres sont retournés dans leurs districts et ont tenu des assemblées publiques sur les propositions. Le mouvement naissant du Tea Party a organisé des manifestations et de nombreux groupes et individus conservateurs ont assisté aux réunions pour s’opposer aux réformes proposées. ^[154] Des menaces ont été proférées contre des membres du Congrès au cours du débat. ^[168]

En septembre 2009 , Obama a prononcé un autre discours lors d’une session conjointe du Congrès soutenant les négociations. ^[169] Le 7 novembre, la Chambre des représentants a adopté la Loi sur les soins de santé abordables pour l’Amérique sur un vote de 220 à 215 et l’a transmise au Sénat pour adoption. ^[154]

Sénat

Le Sénat a commencé à travailler sur ses propres propositions pendant que la Chambre travaillait encore. La Constitution des États-Unis exige que tous les projets de loi liés aux recettes émanent de la Chambre. ^[170] Pour se conformer formellement à cette exigence, le Sénat a réorienté HR 3590, un projet de loi concernant les modifications de la taxe d’habitation pour les militaires. ^[171] Il avait été adopté par la Chambre en tant que modification liée aux revenus de l’ Internal Revenue Code . Le projet de loi est devenu le véhicule du Sénat pour sa proposition de réforme des soins de santé, rejetant le contenu original du projet de loi. ^[172] Le projet de loi a finalement incorporé des éléments de propositions qui ont été signalés favorablement par le Sénat chargé de la santé et des finances .comités. La minorité républicaine au Sénat voulant faire de l’ obstruction systématique , 60 voix seraient nécessaires pour passer au Sénat. ^[173] Au début du 111e Congrès , les démocrates avaient 58 voix. L’ élection du Sénat du Minnesota a finalement été remportée par le démocrate Al Franken , faisant 59. Arlen Specter est passé au parti démocrate en avril 2009, leur donnant 60 sièges, assez pour mettre fin à une obstruction systématique.

Des négociations ont été entreprises pour tenter de satisfaire les démocrates modérés et d’amener à bord des sénateurs républicains; une attention particulière a été accordée aux républicains Bennett, Enzi, Grassley et Snowe.

Après le vote de la commission des finances le 15 octobre, les négociations se sont tournées vers les démocrates modérés. Le chef de la majorité au Sénat, Harry Reid , s’est concentré sur la satisfaction des centristes. Les récalcitrants sont tombés sur Joe Lieberman du Connecticut, un indépendant qui a caucus avec les démocrates, et le démocrate conservateur du Nebraska Ben Nelson . La demande de Lieberman que le projet de loi n’inclue pas d’option publique ^{[160] [174]} a été satisfaite, ^[175] bien que les partisans aient remporté diverses concessions, y compris l’autorisation d’options publiques basées sur l’État telles que l’échec de Green Mountain Care du Vermont . ^{[175] [176]}

Vote du Sénat par État Démocratique oui (58) Indépendant oui (2) Républicain non (39) Républicain ne votant pas (1)

La Maison Blanche et Reid ont répondu aux préoccupations de Nelson ^[177] au cours d’une négociation de 13 heures avec deux concessions : un compromis sur l’avortement , modifiant le libellé du projet de loi “pour donner aux États le droit d’interdire la couverture de l’avortement au sein de leurs propres bourses d’assurance”, qui obligerait les consommateurs à payer la procédure de leur poche si l’État en décidait ainsi ; et un amendement pour offrir un taux plus élevé de remboursement Medicaid pour le Nebraska. ^{[154] [178]} La dernière moitié du compromis a été appelée avec dérision le “Cornhusker Kickback” ^[179] et a ensuite été supprimée.

Le 23 décembre, le Sénat a voté 60 voix contre 39 pour mettre fin au débat sur le projet de loi : un vote de cloture pour mettre fin à l’ obstruction systématique . ^[180] Le projet de loi a ensuite été adopté, également 60-39, le 24 décembre 2009, avec tous les démocrates et deux indépendants votant pour, et tous les républicains contre (sauf Jim Bunning , qui n’a pas voté). ^[181] Le projet de loi a été approuvé par l’ American Medical Association et l’ AARP . ^[182]

Le 19 janvier 2010, le républicain du Massachusetts Scott Brown a été élu au Sénat lors d’une élection spéciale pour remplacer Edward Kennedy , récemment décédé, après avoir fait campagne pour donner à la minorité républicaine le 41e vote nécessaire pour soutenir les flibustiers républicains. ^{[154] [183] ​​[184]} De plus, l’importance symbolique de perdre le siège traditionnellement démocrate du Massachusetts de Kennedy a rendu de nombreux démocrates du Congrès préoccupés par le coût politique du projet de loi. ^{[185] [186]}

Maison Vote à la Chambre par district du Congrès Démocratique oui (219) Démocratique non (34) Républicain non (178) Aucun représentant assis (4)

Les démocrates n’étant plus en mesure d’obtenir les 60 voix pour briser une obstruction au Sénat, le chef de cabinet de la Maison Blanche, Rahm Emanuel , a fait valoir que les démocrates devraient revenir à un projet de loi moins ambitieux, mais la présidente de la Chambre, Nancy Pelosi , a repoussé, rejetant une réforme plus modérée comme “Soin des enfants”. ^{[187] [188]}

Obama est resté insistant sur une réforme globale. La nouvelle selon laquelle Anthem en Californie avait l’intention d’augmenter les taux de prime pour ses patients jusqu’à 39 % lui a donné une nouvelle preuve de la nécessité d’une réforme. ^{[187] [188]} Le 22 février, il a exposé une proposition “Sénatoriale” pour consolider les projets de loi. ^[189] Il a tenu une réunion avec les chefs des deux partis le 25 février. Les démocrates ont décidé que la Chambre adopterait le projet de loi du Sénat, pour éviter un autre vote au Sénat.

Les démocrates de la Chambre s’attendaient à pouvoir négocier des changements lors d’une conférence Chambre-Sénat avant d’adopter un projet de loi final. Étant donné que tout projet de loi issu d’une conférence qui différait du projet de loi du Sénat devrait être adopté par le Sénat plutôt qu’un autre flibustier républicain, la plupart des démocrates de la Chambre ont accepté d’adopter le projet de loi du Sénat à condition qu’il soit modifié par un projet de loi ultérieur. ^[186] Ils ont rédigé la Loi sur la réconciliation des soins de santé et de l’éducation , qui pourrait être adoptée par le processus de réconciliation . ^{[187] [190] [191]}

Conformément à la loi budgétaire du Congrès de 1974 , la réconciliation ne peut faire l’objet d’une obstruction . Mais la réconciliation est limitée aux modifications budgétaires , c’est pourquoi la procédure n’a pas été utilisée pour passer l’ACA en premier lieu ; le projet de loi comportait intrinsèquement des règlements non budgétaires. ^{[192] [193]} Bien que le projet de loi du Sénat déjà adopté n’ait pas pu être adopté par la réconciliation, la plupart des demandes des démocrates de la Chambre étaient budgétaires : “ces changements – des niveaux de subvention plus élevés, différents types d’impôts à payer pour eux, la négation du Nebraska L’accord Medicaid implique principalement des impôts et des dépenses. En d’autres termes, ce sont exactement les types de politiques qui conviennent le mieux à la réconciliation. ^[190]

L’obstacle restant était un groupe central de démocrates pro-vie dirigé par Bart Stupak , qui étaient initialement réticents à soutenir le projet de loi. Le groupe a trouvé la possibilité d’un financement fédéral pour l’avortement suffisamment important pour justifier une opposition. Le projet de loi du Sénat n’avait pas inclus de formulation répondant à leurs préoccupations, mais ils ne pouvaient pas aborder l’avortement dans le projet de loi sur la réconciliation car il serait non budgétaire. Au lieu de cela, Obama a publié le décret 13535 , réaffirmant les principes de l’ amendement Hyde . ^[194] Cela a gagné le soutien de Stupak et des membres de son groupe et a assuré le passage du projet de loi. ^{[191] [195]}La Chambre a adopté le projet de loi du Sénat avec un vote de 219 à 212 le 21 mars 2010, avec 34 démocrates et les 178 républicains votant contre. ^[196] Il a adopté le deuxième projet de loi , par 220-211, le même jour (le Sénat adoptant ce projet de loi via la réconciliation par 56-43 quelques jours plus tard). Le lendemain de l’adoption de l’ACA, le 22 mars, les républicains ont présenté une législation pour l’abroger. ^[197] Obama a promulgué l’ACA le 23 mars 2010. ^[198]

Post-adoption

Depuis son adoption, les républicains ont voté plus de soixante fois pour abroger tout ou partie de la loi sur les soins abordables. ^[199]

La Tax Cuts and Jobs Act de 2017 a éliminé l’amende pour violation du mandat individuel, à partir de 2019. (L’exigence elle-même est toujours en vigueur.) ^[15] En 2019, le Congrès a abrogé la taxe dite “Cadillac” sur les prestations d’assurance maladie. , une taxe d’accise sur les dispositifs médicaux et la taxe sur l’assurance maladie. ^{[ citation nécessaire ]}

Impacter

Couverture de l’assurance maladie aux États-Unis par source en 2016. Le CBO a estimé qu’ACA/Obamacare était responsable de 23 millions de personnes couvertes via les échanges et l’expansion de Medicaid. ^[5] Ce graphique illustre plusieurs aspects de la loi sur les soins abordables, y compris le nombre de personnes couvertes, le coût avant et après les subventions et l’opinion publique.

Couverture

La loi a entraîné une réduction significative du nombre et du pourcentage de personnes sans assurance maladie. Le CDC a signalé que le pourcentage de personnes sans assurance maladie est passé de 16,0 % en 2010 à 8,9 % de janvier à juin 2016. ^[200] Le taux de personnes non assurées a chuté dans chaque district du Congrès aux États-Unis de 2013 à 2015. ^[201] Le Congressional Le bureau du budget a signalé en mars 2016 qu’environ 12 millions de personnes étaient couvertes par les échanges (dont 10 millions ont reçu des subventions) et 11 millions ont été ajoutées à Medicaid. Un autre million a été couvert par le “programme de santé de base” de l’ACA, pour un total de 24 millions. ^[5]Le CBO a estimé que l’ACA réduirait le nombre net de non-assurés de 22 millions en 2016, en utilisant un calcul légèrement différent pour les chiffres ci-dessus totalisant une couverture ACA de 26 millions, moins 4 millions pour les réductions de la “couverture basée sur l’emploi” et “hors groupe”. et autres couvertures”. ^[5]

Le département américain de la Santé et des Services sociaux (HHS) a estimé que 20,0 millions d’adultes (âgés de 18 à 64 ans) avaient obtenu une couverture de soins de santé via l’ACA en février 2016 ; ^[6] De même, l’ Urban Institute a découvert en 2016 que 19,2 millions d’Américains non âgés avaient obtenu une couverture d’assurance maladie de 2010 à 2015 ^. ou 7 à 8 % en excluant les immigrants non autorisés. ^[5]

Les États qui ont élargi Medicaid avaient un taux de non-assurés de 7,3 % en moyenne au premier trimestre de 2016, tandis que ceux qui ne l’avaient pas fait avaient un taux de 14,1 % de non-assurés, parmi les adultes âgés de 18 à 64 ans. ^[203] En décembre 2016, 32 États (dont Washington DC) avaient adopté l’extension Medicaid. ^[204]

Une étude de 2017 a révélé que l’ACA réduisait les disparités socio-économiques dans l’accès aux soins de santé. ^[205]

L’Affordable Care Act a réduit le pourcentage d’Américains entre 18 et 64 ans qui n’étaient pas assurés de 22,3 % en 2010 à 12,4 % en 2016. Environ 21 millions de personnes supplémentaires sont couvertes dix ans après la promulgation de l’ACA. ^{[206] [207]} Dix ans après sa promulgation, des études ont montré que l’ACA avait également un effet positif sur la santé et provoquait une réduction de la mortalité. ^[207]

Impôts

Les taxes d’accise de la Loi sur les soins abordables ont rapporté 16,3 milliards de dollars au cours de l’exercice 2015. 11,3 milliards de dollars provenaient d’une taxe d’accise imposée directement aux assureurs-maladie en fonction de leur part de marché. Des taxes d’accise annuelles totalisant 3 milliards de dollars ont été imposées aux importateurs et aux fabricants de médicaments sur ordonnance.

L’ impôt sur le mandat individuel était de 695 $ par individu ou de 2 085 $ par famille au minimum, atteignant jusqu’à 2,5 % du revenu du ménage (selon le montant le plus élevé). La taxe a été ramenée à 0 fin 2018. ^[208]

Au cours de l’exercice 2018, les mandats individuels et employeur ont rapporté 4 milliards de dollars chacun. Les taxes d’accise sur les assureurs et les fabricants de médicaments ont ajouté 18 milliards de dollars. Les surtaxes d’impôt sur le revenu ont produit 437 milliards. ^[209]

L’ACA a réduit l’inégalité des revenus mesurée après impôts, en raison des surtaxes et des subventions de l’impôt sur le revenu. ^[210] Le CBO a estimé que les subventions versées en vertu de la loi en 2016 s’élevaient en moyenne à 4 240 dollars par personne pour 10 millions de personnes les recevant, soit environ 42 milliards de dollars. La subvention fiscale pour le marché des employeurs était d’environ 1 700 $ par personne en 2016, soit 266 milliards de dollars au total. ^[5]

Bourses d’assurance

En août 2016, 15 États exploitaient leur propre marché de l’assurance maladie . D’autres États ont soit utilisé l’échange fédéral, soit opéré en partenariat avec ou soutenu par le gouvernement fédéral. ^[211] En 2019, 12 États et Washington DC exploitaient leurs propres bourses. ^[212]

L’expansion de Medicaid en pratique

Expansion de Medicaid par État, au 1er juillet 2020 ^[213] Adopté l’expansion de Medicaid L’extension de Medicaid en discussion Ne pas adopter l’expansion de Medicaid Les États qui ont étendu Medicaid dans le cadre de l’ACA avaient un taux de non-assurance inférieur en 2018 à différents niveaux de revenu. ^[214]

En décembre 2019, 37 États (dont Washington DC) avaient adopté l’extension Medicaid. ^[204] Les États qui ont étendu Medicaid avaient un taux de non-assurés de 7,3 % en moyenne au premier trimestre de 2016, tandis que les autres avaient un taux de 14,1 % de non-assurés, parmi les adultes âgés de 18 à 64 ans. ^[203] Suite à la décision de la Cour suprême en 2012 , qui soutenait que les États ne perdraient pas le financement de Medicaid s’ils n’étendaient pas Medicaid dans le cadre de l’ACA, plusieurs États ont rejeté l’option. Plus de la moitié de la population nationale non assurée vivait dans ces États. ^[215]

Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont estimé que le coût de l’expansion était de 6 366 $ par personne pour 2015, soit environ 49 % de plus que les estimations précédentes. On estime que 9 à 10 millions de personnes ont obtenu une couverture Medicaid, principalement des adultes à faible revenu. ^[216] La Kaiser Family Foundation a estimé en octobre 2015 que 3,1 millions de personnes supplémentaires n’étaient pas couvertes en raison des États qui avaient rejeté l’expansion de Medicaid. ^[217]

Dans de nombreux États, les seuils de revenu étaient nettement inférieurs à 133 % du seuil de pauvreté. ^[218] De nombreux États n’ont pas mis Medicaid à la disposition des adultes sans enfant, quel que soit leur niveau de revenu. ^[219] Étant donné que les subventions sur les plans d’assurance contre les changes n’étaient pas disponibles pour les personnes en dessous du seuil de pauvreté, ces personnes n’avaient pas de nouvelles options. ^{[220] [221]} Par exemple, au Kansas, où seuls les adultes valides avec enfants et ayant un revenu inférieur à 32 % du seuil de pauvreté étaient éligibles à Medicaid, ceux dont les revenus se situaient entre 32 % et 100 % du seuil de pauvreté ( 6 250 $ à 19 530 $ pour une famille de trois personnes) n’étaient pas éligibles aux subventions Medicaid et fédérales pour souscrire une assurance. Les enfants absents, les adultes valides n’étaient pas éligibles à Medicaid là-bas. ^[215]

Des études sur l’impact des rejets de l’expansion de Medicaid ont calculé que jusqu’à 6,4 millions de personnes auraient un revenu trop élevé pour Medicaid mais ne seraient pas éligibles aux subventions d’échange. ^[222] Plusieurs États ont fait valoir qu’ils ne pouvaient pas se permettre la contribution de 10 % en 2020. ^{[223] [224]} Certaines études ont suggéré que le rejet de l’expansion coûterait plus cher en raison de l’augmentation des dépenses en soins d’urgence non indemnisés qui, autrement, auraient été partiellement payés par Couverture Medicaid, ^[225]

Une étude de 2016 a révélé que les résidents du Kentucky et de l’Arkansas, qui ont tous deux élargi Medicaid, étaient plus susceptibles de recevoir des services de soins de santé et moins susceptibles d’engager des frais de salle d’urgence ou d’avoir du mal à payer leurs factures médicales. Les résidents du Texas, qui n’ont pas accepté l’expansion de Medicaid, n’ont pas constaté d’amélioration similaire au cours de la même période. ^[226] Le Kentucky a opté pour une augmentation des soins gérés, tandis que l’Arkansas a subventionné l’assurance privée. Plus tard, les gouverneurs de l’Arkansas et du Kentucky ont proposé de réduire ou de modifier leurs programmes. De 2013 à 2015, le taux de non-assurés est passé de 42 % à 14 % dans l’Arkansas et de 40 % à 9 % dans le Kentucky, contre 39 % à 32 % au Texas. ^[227]

Une étude du DHHS de 2016 a révélé que les États qui ont élargi Medicaid avaient des primes plus faibles sur les politiques de change, car ils avaient moins d’inscrits à faible revenu, dont la santé est en moyenne pire que celle de ceux qui ont un revenu plus élevé. ^[228]

En septembre 2019, le Bureau du recensement a signalé que les États qui avaient étendu Medicaid dans le cadre de l’ACA avaient des taux de non-assurance considérablement inférieurs à ceux des États qui ne l’avaient pas fait. Par exemple, pour les adultes entre 100 % et 399 % du seuil de pauvreté, le taux de personnes non assurées en 2018 était de 12,7 % dans les États en expansion et de 21,2 % dans les États sans expansion. Sur les 14 États ayant des taux de non-assurés de 10 % ou plus, 11 n’avaient pas étendu Medicaid. ^[214] La baisse des taux de personnes non assurées due à l’élargissement de Medicaid a élargi l’accès aux soins chez les adultes à faible revenu, des études post-ACA indiquant une amélioration de l’abordabilité, de l’accès aux médecins et des sources habituelles de soins. ^[229]

Une étude utilisant les données nationales de l’Enquête de suivi de la réforme de la santé a déterminé que les besoins non satisfaits en raison du coût et de l’incapacité de payer les factures médicales ont considérablement diminué chez les adultes à faible revenu (jusqu’à 138 % FPL) et à revenu modéré (139-199 % FPL), les besoins non satisfaits en raison du coût diminuant d’environ 11 points de pourcentage chez les adultes à faible revenu à la deuxième période d’inscription. ^[229] Il est important de noter que les problèmes liés aux besoins médicaux non satisfaits liés aux coûts, aux médicaments sautés, au paiement des factures médicales et aux dépenses personnelles annuelles ont été considérablement réduits chez les adultes à faible revenu dans les États en expansion de Medicaid par rapport aux États sans expansion. ^[229]

De plus, l’élargissement de Medicaid a entraîné une augmentation de 6,6 % des visites chez le médecin par les adultes à faible revenu, ainsi qu’une utilisation accrue des soins préventifs tels que les visites chez le dentiste et les dépistages du cancer chez les adultes sans enfant et à faible revenu. ^[229] Une amélioration de la couverture des soins de santé due à l’expansion de Medicaid a été constatée dans diverses populations de patients, telles que les adultes souffrant de troubles mentaux et de toxicomanie, les patients traumatisés, les patients cancéreux et les personnes vivant avec le VIH. ^{[230] [231] [232] [233]}Par rapport à 2011-2013, en 2014, il y a eu une réduction de 5,4 points de pourcentage du taux d’adultes non assurés souffrant de troubles mentaux (de 21,3 % à 15,9 %) et une réduction de 5,1 points de pourcentage du taux d’adultes non assurés souffrant de troubles liés à l’usage de substances (de 25,9 % à 20,8 %); avec des augmentations de couverture se produisant principalement par le biais de Medicaid. ^[233] L’utilisation des traitements de santé mentale a augmenté de 2,1 points de pourcentage, passant de 43 % à 45,1 %. ^[233]

Parmi les patients traumatisés à l’échelle nationale, le taux de non-assurés a diminué d’environ 50 %. ^[230] Les patients adultes traumatisés dans les états d’expansion ont connu une réduction de 13,7 points de pourcentage des taux non assurés par rapport aux patients adultes traumatisés dans les états de non-expansion, ainsi qu’une augmentation de 7,4 points de pourcentage des sorties en réadaptation. ^[234] Suite à l’expansion de Medicaid et à l’expansion de la couverture des personnes à charge, les jeunes adultes hospitalisés pour un traumatisme aigu dans le Maryland ont connu une augmentation de 60 % de la réadaptation, une réduction de 25 % de la mortalité et une réduction de 29,8 % des échecs de sauvetage. ^[235]L’impact rapide de l’expansion de Medicaid sur les patients atteints de cancer a été démontré dans une étude utilisant le programme Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) du National Cancer Institute qui a évalué plus de 850 000 patients diagnostiqués avec un cancer du sein, du poumon, colorectal, de la prostate ou de la thyroïde à partir de 2010. à 2014. L’étude a révélé qu’un diagnostic de cancer en 2014 était associé à une diminution absolue de 1,9 point de pourcentage et à une diminution relative de 33,5 % des taux de non-assurés par rapport à un diagnostic posé entre 2010 et 2013. ^[232] Une autre étude, utilisant Surveillance, Epidemiology, et les données du programme SEER (End Results) de 2010 à 2014, ont révélé que l’expansion de Medicaid était associée à une augmentation nette de 6,4 % des diagnostics à un stade précoce (in situ, local ou régional) de tous les cancers combinés. ^[236]

Les données du projet de surveillance médicale des Centers for Disease and Prevention (CDC) ont démontré qu’entre 2009 et 2012, environ 18 % des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) qui recevaient activement un traitement contre le VIH n’étaient pas assurées ^[237] et qu’au moins 40 % des Les adultes infectés par le VIH recevant un traitement étaient assurés par Medicaid et/ou Medicare, des programmes auxquels ils n’étaient admissibles qu’une fois que leur maladie était suffisamment avancée pour être couverte en tant qu’invalidité par la sécurité sociale. ^[237] La ​​couverture élargie de Medicaid pour les PVVIH a été positivement associée à des résultats de santé tels que la suppression virale, la rétention des soins, les taux d’hospitalisation et la morbidité au moment de l’hospitalisation. ^[231]Une analyse des données d’enquête du système de surveillance des facteurs de risque comportementaux (BRFSS) a révélé une augmentation annuelle de 2,8 % des taux de suppression virale chez tous les PVVIH de 2010 à 2015 en raison de l’expansion de Medicaid. ^[238] Au Nebraska, les PVVIH nouvellement couvertes par l’expansion de Medicaid en 2013-2014 étaient quatre fois plus susceptibles d’être viralement supprimées que les PVVIH qui étaient éligibles mais qui n’étaient pas assurés. ^[238] En tant que premier adopteur de l’expansion de Medicaid, le Massachusetts a constaté un taux de suppression virale de 65 % parmi tous les PVVIH et un taux de 85 % parmi ceux retenus dans les soins de santé en 2014, tous deux nettement supérieurs à la moyenne nationale. ^[238]

Une analyse des données sur les sorties d’hôpital de 2012 à 2014 dans quatre États en expansion de Medicaid et deux États sans expansion a révélé que les hospitalisations de PVVIH non assurés sont passées de 13,7 % à 5,5 % dans les quatre États en expansion et ont augmenté de 14,5 % à 15,7 % dans les deux États non -états d’expansion. ^[239] Fait important, les PVVIH non assurés étaient 40 % plus susceptibles de mourir à l’hôpital que les PVVIH assurés. ^[239] D’autres résultats de santé notables associés à l’expansion de Medicaid comprennent l’amélioration des taux de surveillance de la glycémie chez les patients diabétiques, un meilleur contrôle de l’hypertension et des taux réduits de morbidité postopératoire majeure. ^[240]

Une étude de juillet 2019 du National Bureau of Economic Research (NBER) a indiqué que les États adoptant l’expansion de Medicaid présentaient des réductions statistiquement significatives des taux de mortalité. ^[241] D’après cette étude, les États qui ont pris l’expansion de Medicaid “ont sauvé la vie d’au moins 19 200 adultes âgés de 55 à 64 ans au cours de la période de quatre ans allant de 2014 à 2017”. ^[242] En outre, 15 600 personnes âgées sont décédées prématurément dans les États qui n’ont pas adopté l’expansion de Medicaid au cours de ces années, selon les recherches du NBER. “Les impacts vitaux de l’expansion de Medicaid sont importants : une réduction estimée de 39 à 64 % des taux de mortalité annuels pour les personnes âgées bénéficiant d’une couverture.” ^[242]

En raison de l’échec de l’expansion de nombreux États, de nombreux démocrates ont coparrainé le projet de loi Cover Now 2021 qui permettrait aux gouvernements des comtés et des municipalités de financer l’expansion de Medicaid. ^[243]

Frais d’assurance

^[244]

Les dépenses nationales de santé ont augmenté plus rapidement que le revenu national avant (2009-2013 : 3,73 %) et après (2014-2018 : 4,82 %) les principales dispositions de l’ACA sont entrées en vigueur. ^[244] Les prix des primes ont considérablement augmenté avant et après. Par exemple, une étude publiée en 2016 a révélé que l’augmentation moyenne des primes demandées en 2017 chez les non-fumeurs de 40 ans était d’environ 9 %, selon une analyse de 17 villes, bien que Blue Cross Blue Shield ait proposé des augmentations de 40 % en Alabama. et 60 % au Texas. ^[245] Cependant, une partie ou la totalité de ces coûts ont été compensés par des crédits d’impôt. Par exemple, la Kaiser Family Foundationont rapporté que pour le deuxième “plan Argent” le moins cher, un non-fumeur de 40 ans gagnant 30 000 $ par an paierait effectivement le même montant en 2017 qu’en 2016 (environ 208 $/mois) après le crédit d’impôt, malgré une forte augmentation du prix catalogue. C’était cohérent à l’échelle nationale. En d’autres termes, les subventions ont augmenté avec le prix de la prime, compensant entièrement les augmentations pour les inscrits éligibles aux subventions. ^[246]

Les augmentations du coût des primes sur le marché des employeurs se sont modérées après 2009. Par exemple, les primes de soins de santé pour les personnes couvertes par les employeurs ont augmenté de 69 % entre 2000 et 2005, mais seulement de 27 % entre 2010 et 2015, ^[7] avec une augmentation de seulement 3 % depuis 2015 . à 2016. ^[247] De 2008 à 2010 (avant l’adoption de l’ACA), les primes d’assurance maladie ont augmenté en moyenne de 10 % par an. ^[248]

Plusieurs études ont révélé que la crise financière et la récession qui l’accompagnait ne pouvaient pas expliquer l’intégralité du ralentissement et que les changements structurels partageaient probablement au moins un crédit partiel. ^{[249] [250] [251] [252]} Une étude de 2013 a estimé que les changements apportés au système de santé avaient été responsables d’environ un quart de la récente réduction de l’inflation. ^{[253] [ clarification nécessaire ]} Paul Krawzak a affirmé que même si le contrôle des coûts réussit à réduire le montant dépensé pour les soins de santé, ces efforts à eux seuls peuvent être insuffisants pour compenser le fardeau à long terme imposé par les changements démographiques, en particulier la croissance de la population sur l’assurance -maladie . ^[254]

Dans un examen de 2016, Barack Obama a affirmé que de 2010 à 2014, la croissance annuelle moyenne des dépenses réelles par inscrit à Medicare était négative, en baisse par rapport à une moyenne de 4,7% par an de 2000 à 2005 et de 2,4% par an de 2006 à 2010; de même, la croissance réelle moyenne par adhérent des dépenses d’assurance privée était de 1,1 % par an sur la période, contre une moyenne de 6,5 % de 2000 à 2005 et de 3,4 % de 2005 à 2010. ^[255]

Franchises et co-paiements

Un facteur contribuant à la modération du coût des primes était que l’assuré était confronté à des franchises , des quotes -parts et des débours maximums plus élevés. En outre, de nombreux employés ont choisi de combiner un compte d’épargne santé avec des régimes à franchise plus élevée, ce qui rend l’impact net de l’ACA difficile à déterminer avec précision.

Pour le marché collectif (assurance employeur), une enquête de 2016 a révélé que :

• Les franchises ont augmenté de 63 % de 2011 à 2016, tandis que les primes ont augmenté de 19 % et que les revenus des travailleurs ont augmenté de 11 %.
• En 2016, 4 travailleurs sur 5 avaient une franchise d’assurance, qui s’élevait en moyenne à 1 478 $. Pour les entreprises de moins de 200 employés, la franchise était en moyenne de 2 069 $.
• Le pourcentage de travailleurs ayant une franchise d’au moins 1 000 $ est passé de 10 % en 2006 à 51 % en 2016. Le chiffre de 2016 est tombé à 38 % après prise en compte des cotisations patronales. ^[256]

Pour le marché hors groupe, dont les deux tiers sont couverts par les bourses ACA, une enquête sur les données de 2015 a révélé que :

• 49 % avaient des franchises individuelles d’au moins 1 500 $ (3 000 $ pour la famille), en hausse par rapport à 36 % en 2014.
• De nombreux inscrits à l’échange ont droit à des subventions de partage des coûts qui réduisent leur franchise nette.
• Alors qu’environ 75 % des inscrits étaient « très satisfaits » ou « plutôt satisfaits » de leur choix de médecins et d’hôpitaux, seuls 50 % étaient aussi satisfaits de leur franchise annuelle.
• Alors que 52% des personnes couvertes par les bourses ACA se sentaient “bien protégées” par leur assurance, sur le marché collectif 63% se sentaient ainsi. ^[257]

Résultats pour la santé

Selon une étude de 2014, l’ACA a probablement empêché environ 50 000 décès évitables de patients de 2010 à ²⁰¹³ . ^[259]

Selon la Fondation Kaiser, l’expansion de Medicaid dans les États restants couvrirait jusqu’à 4,5 millions de personnes. ^[260] Une étude de 2021 a révélé une baisse significative des taux de mortalité dans les États qui ont opté pour le programme d’expansion de Medicaid par rapport aux États qui ne l’ont pas fait. L’étude a rapporté que les décisions des États de ne pas étendre Medicaid ont entraîné environ 15 600 décès supplémentaires de 2014 à 2017. ^{[261] [262]}

L’expansion de la couverture des personnes à charge (DCE) dans le cadre de l’ACA a eu un effet démontrable sur divers paramètres de santé des jeunes adultes, un groupe avec un niveau historiquement bas de couverture d’assurance et d’utilisation des soins. ^[263]De nombreuses études ont montré que le groupe d’âge cible a acquis une assurance maladie privée par rapport à un groupe plus âgé après la mise en œuvre de la politique, avec une amélioration concomitante du fait d’avoir une source habituelle de soins, une réduction des dépenses personnelles des dépenses médicales haut de gamme, réduction de la fréquence des visites aux urgences, augmentation de 3,5 % des hospitalisations et augmentation de 9 % des hospitalisations avec un diagnostic psychiatrique, augmentation de 5,3 % de l’utilisation de soins de santé mentale spécialisés par les personnes atteintes d’une maladie mentale probable, augmentation de 4 % de la déclaration d’une excellente santé mentale, et une augmentation de 1,5 à 6,2 % de la déclaration d’une excellente santé physique. ^[263] Des études ont également révélé que le DCE était associé à des améliorations dans la prévention, la détection et le traitement du cancer chez les jeunes patients adultes. ^[236][264] Une étude portant sur 10 010 femmes âgées de 18 à 26 ans identifiées dans le cadre de l’Enquête nationale sur la santé par entrevue de 2008-2012 a révélé que la probabilité d’initiation et d’achèvement de la vaccination contre le VPH augmentait respectivement de 7,7 et 5,8 points de pourcentage lorsqu’on compare avant et après le 1er octobre 2010. ^[264] Une autre étude utilisant les données de la base de données nationale sur le cancer (NCDB) de 2007 à 2012 a révélé une diminution de 5,5 points de pourcentage du diagnostic de cancer du col de l’utérus à un stade avancé (stades III/IV) chez les femmes âgées de 21 à 25 ans après le DCE, et une diminution globale de 7,3 points de pourcentage dans le diagnostic à un stade avancé par rapport aux personnes âgées de 26 à 34 ans. ^[236]Une étude utilisant les données du programme SEER de 2007 à 2012 a révélé une augmentation de 2,7 points de pourcentage du diagnostic au stade I de la maladie chez les patients âgés de 19 à 25 ans par rapport à ceux âgés de 26 à 34 ans pour tous les cancers combinés. ^[236] Des études portant sur le traitement du cancer après le DCE ont révélé une augmentation de 12,8 points de pourcentage de la réception d’un traitement préservant la fertilité chez les patientes atteintes d’un cancer du col de l’utérus âgées de 21 à 25 ans et une augmentation globale de 13,4 points de pourcentage par rapport à celles âgées de 26 à 34 ans. comme une probabilité accrue que les patients âgés de 19 à 25 ans atteints d’un cancer colorectal de stade IIB-IIIC reçoivent une chimiothérapie adjuvante en temps opportun par rapport à ceux âgés de 27 à 34 ans. ^[236]

Deux études JAMA de 2018 ont révélé que le programme de réduction des réadmissions hospitalières (HRRP) était associé à une augmentation de la mortalité après la sortie des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque et pneumonie. ^{[265] [266] [267]} Une étude JAMA de 2019 a révélé que l’ACA diminuait l’utilisation des services d’urgence et des hôpitaux par les personnes non assurées. ^[268]Plusieurs études ont indiqué que l’augmentation de la mortalité à 30 jours, 90 jours et 1 an après la sortie des patients atteints d’insuffisance cardiaque peut être attribuée au fait de « jouer avec le système » par des systèmes de triage inappropriés dans les services d’urgence, l’utilisation de séjours d’observation lorsque les admissions sont justifiée et retarder la réadmission au-delà du 30e jour après la sortie, stratégies qui peuvent réduire les taux de réadmission au détriment de la qualité des soins et de la survie des patients. ^[269] Il a également été démontré que le HRRP pénalisait de manière disproportionnée les hôpitaux bénéficiant d’un filet de sécurité qui desservent principalement des patients à faible revenu. ^[270] Une étude réalisée en 2020 par des économistes du département du Trésor dans le Quarterly Journal of Economics utilisant un essai contrôlé randomisé(l’IRS a envoyé des lettres à certains contribuables indiquant qu’ils avaient payé une amende pour ne pas avoir souscrit à une assurance maladie, mais pas à d’autres contribuables) a constaté que sur deux ans, l’obtention d’une assurance maladie réduisait la mortalité de 12 %. ^{[271] [272]} L’étude a conclu que les lettres, envoyées à 3,9 millions de personnes, auraient pu sauver 700 vies. ^[271]

Une étude JAMA de 2020 a révélé que l’expansion de Medicare dans le cadre de l’ACA était associée à une incidence réduite du cancer du sein à un stade avancé, indiquant que l’accessibilité de Medicaid a conduit à une détection précoce du cancer du sein et à des taux de survie plus élevés. ^[273] Des études récentes ont également attribué à l’expansion de Medicaid une augmentation de l’utilisation des médicaments de sevrage tabagique, du dépistage du cancer du col de l’utérus et de la coloscopie, ainsi qu’une augmentation du pourcentage de diagnostic précoce de tous les cancers et du taux de chirurgie du cancer pour patients à faible revenu. ^{[274] [275]}Ces études incluent une augmentation de 2,1 % de la probabilité d’arrêter de fumer dans les états d’expansion de Medicaid par rapport aux états de non-expansion, une augmentation de 24 % de l’utilisation de médicaments pour arrêter de fumer en raison de l’augmentation des prescriptions d’arrêt du tabac financées par Medicaid, une augmentation de 27,7 % du taux du dépistage du cancer colorectal dans le Kentucky suite à l’expansion de Medicaid avec une amélioration concomitante de la survie au cancer colorectal et une augmentation de 3,4 % de l’incidence du cancer suite à l’expansion de Medicaid qui a été attribuée à une augmentation des diagnostics à un stade précoce. ^[274]

Les interventions de transition des soins et les modèles de paiement alternatifs dans le cadre de l’ACA se sont également révélés prometteurs pour améliorer les résultats de santé. ^{[276] [277]} Il a été démontré que les rendez-vous du fournisseur après la sortie et les interventions de suivi téléphonique réduisent les taux de réadmission à 30 jours chez les patients hospitalisés en médecine générale et en chirurgie. ^[276] Des réductions des taux de réadmission à 60, 90 et 180 jours après la sortie en raison des interventions de transition des soins ont également été démontrées, et une réduction de la mortalité à 30 jours a été suggérée. ^[276]Il a été démontré que les offres groupées d’arthroplasties articulaires totales dans le cadre de l’initiative de paiements groupés pour l’amélioration des soins réduisaient les sorties vers les établissements de réadaptation pour patients hospitalisés et les établissements de soins post-actifs, réduisaient la durée du séjour à l’hôpital de 18 % sans sacrifier la qualité des soins et réduisaient le taux de réadmissions pour prothèses articulaires totales, dont la moitié étaient dues à des complications chirurgicales. ^[277] Le programme d’achat basé sur la valeur des hôpitaux de Medicaid a également montré le potentiel d’améliorer les résultats de santé, les premières études faisant état d’effets positifs et significatifs sur le score total de l’expérience des patients, les taux de réadmission à 30 jours, l’incidence de la pneumonie et des escarres, et Taux de mortalité à 30 jours pour la pneumonie. ^[278]Il a été démontré que le modèle de paiement et de soins à domicile médical centré sur le patient (PCMH), une approche d’équipe de la gestion de la santé de la population qui stratifie les risques des patients et fournit une gestion des soins ciblée et une sensibilisation aux patients à haut risque, s’est avéré efficace pour améliorer les résultats du diabète. ^[279] Un programme de démonstration PCMH à grande échelle axé sur le diabète, connu sous le nom de Chronic Care Initiative dans le Commonwealth de Pennsylvanie, a trouvé des améliorations statistiquement significatives dans les tests A1C, les tests LDL-C, le dépistage et la surveillance de la néphropathie et les examens de la vue, avec une réduction concomitante. dans les visites aux urgences toutes causes confondues, les visites aux urgences sensibles aux soins ambulatoires, les visites ambulatoires aux spécialistes et un taux plus élevé de visites ambulatoires aux fournisseurs de soins primaires. ^[279]Dans l’ensemble, l’ACA a amélioré la couverture et les soins du diabète, une partie importante des 3,5 millions d’adultes américains non assurés âgés de 18 à 64 ans atteints de diabète en 2009-2010 bénéficiant probablement d’une couverture et d’avantages tels que la fermeture de l’écart de couverture de Medicaid Part D pour l’insuline. ^[280] 2,3 millions des quelque 4,6 millions de personnes âgées de 18 à 64 ans atteintes de diabète non diagnostiqué en 2009-2010 peuvent également avoir eu accès à des soins préventifs à coût nul en raison de l’article 2713 de l’ACA, qui interdit le partage des coûts pour les services préventifs des États-Unis. Services recommandés par le groupe de travail de niveau A ou B, tels que les dépistages du diabète. ^[280]

Impact distributif

L’impact distributif de la loi sur les soins abordables (ACA ou Obamacare) en 2014. L’ACA a augmenté les impôts principalement sur les 1 % les plus riches pour financer environ 600 $ de prestations en moyenne pour les 40 % des familles les plus pauvres.

En mars 2018, le CBO a signalé que l’ACA avait réduit les inégalités de revenus en 2014, affirmant que la loi avait conduit les quintiles inférieur et deuxième (les 40 % inférieurs) à recevoir en moyenne 690 $ et 560 $ supplémentaires respectivement, tout en faisant en sorte que les ménages du 1 % supérieur payer 21 000 $ supplémentaires en raison principalement de l’impôt sur le revenu de placement net et de la taxe supplémentaire sur l’assurance-maladie. La loi a imposé relativement peu de fardeau aux ménages du quintile supérieur (les 20 % les plus riches) en dehors des 1 % les plus riches. ^[dix]

Déficit fédéral

Estimations du CBO des revenus et de l’impact sur le déficit

Le CBO a rapporté dans plusieurs études que l’ACA réduirait le déficit et que son abrogation augmenterait le déficit, principalement en raison de l’élimination des réductions de remboursement de Medicare. ^{[8] [9]} L’estimation complète du CBO de 2011 prévoyait une réduction nette du déficit de plus de 200 milliards de dollars au cours de la période 2012-2021 : ^{[9] [281]} il a calculé que la loi entraînerait des dépenses totales de 604 milliards de dollars compensées par 813 milliards de dollars des recettes totales , ce qui a entraîné une réduction nette du déficit de 210 milliards de dollars. ^[9] Le CBO a prédit séparément que, bien que la plupart des dispositions relatives aux dépenses ne commencent qu’en 2014, ^{[282] [283]} les revenus dépasseraient les dépenses au cours des années suivantes.^[284] Le CBO a affirmé que le projet de loi “réduirait considérablement la croissance des taux de paiement de Medicare pour la plupart des services ; imposerait une taxe d’accise sur les régimes d’assurance avec des primes relativement élevées ; et apporterait diverses autres modifications au code fiscal fédéral, Medicare, Medicaid et d’autres programmes” ^[285] – prolongeant finalement la solvabilité du fonds fiduciaire Medicare de huit ans. ^[286]

Cette estimation a été faite avant la décision de la Cour suprême qui a permis aux États de se retirer de l’expansion de Medicaid , renonçant ainsi au financement fédéral connexe. Le CBO et le JCT ont ensuite mis à jour les prévisions budgétaires, estimant que l’impact de la décision réduirait l’estimation du coût des provisions de couverture d’assurance de 84 milliards de dollars. ^{[287] [288] [289]}

En juin 2015, le CBO prévoyait que l’abrogation de l’ACA augmenterait le déficit entre 137 milliards de dollars et 353 milliards de dollars sur la période 2016-2025, en fonction de l’impact des effets de rétroaction macroéconomiques . Le CBO a également prévu que l’abrogation de l’ACA entraînerait probablement une augmentation du PIB de 0,7 % en moyenne entre 2021 et 2025, principalement en stimulant l’offre de main-d’œuvre. ^[8]

Bien que le CBO ne fournisse généralement pas d’estimations de coûts au-delà de la période de projection budgétaire de 10 ans en raison du degré d’incertitude impliqué dans la projection, il a décidé de le faire dans ce cas à la demande des législateurs et a estimé une deuxième décennie de réduction du déficit de 1,2 billion de dollars. ^{[285] [290]} Le CBO a prédit une réduction du déficit autour d’un large éventail d’un demi pour cent du PIB au cours des années 2020 tout en avertissant qu'”un large éventail de changements pourrait se produire”. ^[291]

En 2017, le CBO a estimé que l’abrogation du mandat individuel réduirait à elle seule le déficit sur 10 ans de 338 milliards de dollars. ^[292]

Opinions sur les projections du CBO

Les estimations des coûts du CBO ont été critiquées parce qu’elles excluaient les effets d’une législation potentielle qui augmenterait les paiements de Medicare de plus de 200 milliards de dollars de 2010 à 2019. ^{[293] [294} ] [ ²⁹⁵ ] problème distinct qui aurait existé avec ou sans ACA. ^{[296] [297] [298]} Le Center on Budget and Policy Priorities a objecté que le Congrès avait un bon dossier de mise en œuvre des économies de Medicare. Selon leur étude, le Congrès a donné suite à la mise en œuvre de la grande majorité des dispositions adoptées au cours des 20 dernières années pour produire des économies Medicare, mais pas la solution doc. ^{[299] [300]}Le correctif doc est devenu obsolète en 2015 lorsque la disposition sur les économies a été supprimée, supprimant définitivement cette restriction des dépenses. ^[301]

L’économiste de la santé Uwe Reinhardt a écrit : « Les règles rigides et artificielles en vertu desquelles le Bureau du budget du Congrès doit noter la législation proposée ne peuvent malheureusement pas produire les meilleures prévisions impartiales de l’impact fiscal probable de toute législation. ^[302] Douglas Holtz-Eakin a allégué que le projet de loi augmenterait le déficit de 562 milliards de dollars car, a-t-il soutenu, il prélevait des recettes et des avantages en aval. ^[303]

Scheiber et Cohn ont rejeté les évaluations critiques de l’impact de la loi sur le déficit, arguant que les prévisions étaient biaisées et sous-estimaient la réduction du déficit. Ils ont noté, par exemple, qu’il est plus facile de comptabiliser le coût de niveaux définis de subventions pour un nombre spécifié de personnes que de comptabiliser les économies réalisées grâce aux soins de santé préventifs , et que le CBO avait l’habitude de surestimer les coûts et de sous-estimer les économies de la législation sur la santé. ; ^{[304] [305]} déclarant que “les innovations dans la prestation des soins médicaux, comme une plus grande utilisation des dossiers médicaux électroniques ^[306] et des incitations financières pour une meilleure coordination des soins entre les médecins, produiraient des économies substantielles tout en ralentissant la montée incessante des soins médicaux “. dépenses … Mais le CBO ne tiendrait pas compte de telles économies dans ses calculs, car les innovations n’avaient pas vraiment été essayées à une si grande échelle ou de concert les unes avec les autres – et cela signifiait qu’il n’y avait pas beaucoup de données solides pour prouver que les économies seraient matérialiser.” ^[304]

En 2010 , David Walker a déclaré que les estimations du CBO n’étaient probablement pas exactes, car elles étaient basées sur l’hypothèse que la loi ne changerait pas. ^[307]

Mandat employeur et travail à temps partiel

Le mandat employeur s’applique aux employeurs de plus de cinquante ans où l’assurance maladie n’est fournie qu’aux travailleurs à temps plein. ^[308] Les critiques ont affirmé que cela créait une incitation perverse à embaucher des travailleurs à temps partiel à la place. ^{[309] [310]} Cependant, entre mars 2010 et 2014, le nombre d’emplois à temps partiel a diminué de 230 000 tandis que le nombre d’emplois à temps plein a augmenté de deux millions. ^{[311] [312]} Dans le secteur public, les emplois à temps plein se sont beaucoup plus transformés en emplois à temps partiel que dans le secteur privé. ^{[311] [313]} Une étude de 2016 n’a trouvé que des preuves limitées que l’ACA avait augmenté l’emploi à temps partiel. ^[314]

Plusieurs entreprises et l’État de Virginie ont ajouté un plafond de 29 heures par semaine pour leurs employés à temps partiel, ^{[315] [ source peu fiable ? ] [316] [ source non fiable ? ]} pour refléter la définition de 30 heures ou plus pour un travailleur à temps plein. ^[308] En 2013, peu d’entreprises avaient déplacé leur main-d’œuvre vers davantage d’heures à temps partiel (4 % dans une enquête de la Federal Reserve Bank of Minneapolis ). ^[310] Les tendances des heures de travail ^[317] et la reprise après la Grande Récession sont en corrélation avec le passage du travail à temps partiel au travail à temps plein. ^{[318] [319]}D’autres impacts confondants incluent que l’assurance maladie aide à attirer et à retenir les employés, augmente la productivité et réduit l’absentéisme ; et réduit les coûts de formation et d’administration correspondants grâce à une main-d’œuvre plus petite et plus stable. ^{[310] [317] [320]} Relativement peu d’entreprises emploient plus de 50 salariés ^[310] et plus de 90 % d’entre elles proposaient déjà une assurance. ^[321]

La plupart des analystes politiques (de droite comme de gauche) ont critiqué la disposition relative au mandat de l’employeur. ^{[309] [321]} Ils ont fait valoir que les incitatifs pervers concernant les heures à temps partiel, même s’ils ne modifiaient pas les plans existants, étaient réels et nuisibles; ^{[322] [323]} que le coût marginal élevé du 50e travailleur pour les entreprises pourrait limiter la croissance des entreprises ; ^[324] que les coûts de déclaration et d’administration ne valaient pas les coûts de maintien des régimes de l’employeur; ^{[322] [323]} et a noté que le mandat de l’employeur n’était pas essentiel pour maintenir des pools de risques adéquats. ^{[325] [326]} La disposition a suscité une opposition virulente de la part des intérêts commerciaux et de certains syndicats qui n’ont pas obtenu d’exemptions. ^{[323] [327]}

Hôpitaux

De début 2010 à novembre 2014, 43 hôpitaux en milieu rural ont fermé. Les critiques ont affirmé que la nouvelle loi avait causé ces fermetures. De nombreux hôpitaux ruraux ont été construits grâce aux fonds de la loi Hill-Burton de 1946 . Certains de ces hôpitaux ont rouvert comme d’autres établissements médicaux, mais seul un petit nombre exploitait des salles d’urgence (ER) ou des centres de soins d’urgence.^[328]

Entre janvier 2010 et 2015, un quart des médecins des urgences ont déclaré avoir constaté une augmentation importante du nombre de patients, tandis que près de la moitié avaient constaté une augmentation plus faible. Sept médecins des urgences sur dix ont affirmé qu’ils n’avaient pas les ressources nécessaires pour faire face à une forte augmentation du nombre de patients. Le facteur le plus important de l’augmentation du nombre de patients aux urgences était le nombre insuffisant de fournisseurs de soins primaires pour gérer le plus grand nombre d’assurés.^[329]

Plusieurs grands assureurs ont formé des ACO. De nombreux hôpitaux ont fusionné et acheté des cabinets médicaux, ce qui équivaut à une consolidation importante de l’industrie des fournisseurs. L’augmentation de la part de marché leur a donné plus de poids auprès des assureurs et réduit les options de soins aux patients. ^[109]

Conséquences économiques

Taux de couverture, tendances des coûts du marché des employeurs, impact budgétaire et aspects de l’inégalité des revenus de la loi sur les soins abordables

Le CBO a estimé en juin 2015 que l’abrogation de l’ACA :

• Diminution du PIB à court terme, car les dépenses publiques (subventions) n’ont été que partiellement remplacées par les dépenses des bénéficiaires.
• Augmenter l’offre de main-d’œuvre et la rémunération globale d’environ 0,8 et 0,9 % sur la période 2021-2025. Le CBO a cité l’éligibilité élargie de l’ACA à Medicaid et les subventions et les crédits d’impôt qui augmentent avec le revenu comme des éléments dissuasifs au travail, de sorte que l’abrogation de l’ACA supprimerait ces éléments dissuasifs, encourageant les travailleurs à fournir plus de main-d’œuvre, augmentant le nombre total d’heures travaillées d’environ 1,5 % par rapport à 2021. –Période 2025.
• Supprimer les taux d’imposition plus élevés sur les revenus du capital, encourageant ainsi l’investissement, augmentant le stock de capital et la production à long terme. ^[8]

En 2015, le centre progressiste de recherche économique et politique n’a trouvé aucune preuve que les entreprises réduisaient les heures de travail pour éviter les exigences de l’ACA ^[330] pour les employés travaillant plus de 30 heures par semaine. ^[331]

Le CBO a estimé que l’ACA réduirait légèrement la taille de la main-d’œuvre et le nombre d’heures travaillées, car certains ne seraient plus liés aux employeurs pour leur assurance. Jonathan Cohn a affirmé que le principal effet de l’ACA sur l’emploi était d’atténuer le blocage de l’emploi ^[332] et que le seul impact significatif de la réforme sur l’emploi était le départ à la retraite de ceux qui ne travaillaient que pour rester assurés. ^[333]

Opinion publique

Les démocrates du Congrès célèbrent le 6e anniversaire de la loi sur les soins abordables sur les marches du Capitole.

Les opinions du public sont devenues de plus en plus négatives en réaction à des plans spécifiques discutés lors du débat législatif de 2009 et 2010. L’approbation variait selon le parti, la race et l’âge. Certains éléments étaient plus largement favorisés (conditions préexistantes) ou opposés (mandat individuel).

Dans un sondage de 2010 , 62 % des répondants ont déclaré qu’ils pensaient que l’ACA « augmenterait le montant d’argent qu’ils dépensent personnellement en soins de santé », 56 % ont déclaré que le projet de loi « donne au gouvernement une trop grande implication dans les soins de santé », et 19 % ont déclaré qu’ils pensaient qu’eux-mêmes et leurs familles seraient mieux lotis avec la loi. ^[334] D’autres sondages ont révélé que les gens craignaient que la loi coûte plus cher que prévu et ne fasse pas assez pour contrôler les coûts. ^[335]

Dans un sondage de 2012, 44% ont soutenu la loi, avec 56% contre. Par 75% des démocrates, 27% des indépendants et 14% des républicains étaient favorables à la loi. 82 % étaient favorables à l’interdiction pour les compagnies d’assurance de refuser la couverture aux personnes atteintes de maladies préexistantes, 61 % étaient favorables à ce que les enfants restent couverts par l’assurance de leurs parents jusqu’à 26 ans, 72 % étaient favorables à l’obligation pour les entreprises de plus de 50 employés de fournir une assurance à leurs employés, et 39 % % ont soutenu le mandat individuel de posséder une assurance ou de payer une pénalité. Par affiliation politique, 19 % des républicains, 27 % des indépendants et 59 % des démocrates étaient favorables au mandat. ^[336] D’autres sondages ont montré que des dispositions supplémentaires recevaient le soutien de la majorité, notamment les échanges, la mise en commun des petites entreprises et des personnes non assurées avec d’autres consommateurs et l’octroi de subventions. ^[337][338]

Certains opposants estimaient que la réforme n’allait pas assez loin : un sondage de 2012 indiquait que 71 % des opposants républicains la rejetaient globalement, tandis que 29 % estimaient qu’elle n’allait pas assez loin ; les opposants indépendants étaient divisés 67% contre 33% ; et parmi le groupe beaucoup plus restreint d’opposants démocrates, 49% l’ont rejeté dans l’ensemble et 51% en voulaient plus. ^[336]

En juin 2013, une majorité du public (52 à 34%) a indiqué le souhait que «le Congrès mette en œuvre ou modifie la loi plutôt que de l’abroger». ^[339] Après que la Cour suprême a confirmé le mandat individuel, un sondage de 2012 a conclu que “la plupart des Américains (56%) veulent voir les critiques de la loi sur les soins de santé du président Obama abandonner leurs efforts pour la bloquer et passer à d’autres problèmes nationaux”. ^[340]

En octobre 2013, environ 40 % étaient en faveur tandis que 51 % étaient contre. ^{[341] [342]} Environ 29 % des Blancs ont approuvé la loi, contre 61 % des Hispaniques et 91 % des Afro-Américains . ^[343] Une solide majorité d’aînés s’opposent à l’idée et une solide majorité de moins de quarante ans y sont favorables. ^[344]

Un sondage de 2014 a rapporté que 26% des Américains soutiennent l’ACA. ^[345] Un sondage ultérieur de 2014 a rapporté que 48,9 % des répondants avaient une opinion défavorable de l’ACA contre 38,3 % qui avaient une opinion favorable (sur plus de 5 500 individus). ^[346] Un autre a soutenu que 8 % des personnes interrogées étaient d’accord pour dire que la loi sur les soins abordables « fonctionne bien telle qu’elle est ». ^[347] Fin 2014, un sondage Rasmussen indiquait Abrogation : 30 %, Laisser tel quel : 13 %, Améliorer : 52 %. ^[348]

En 2015, un sondage rapportait que 47 % des Américains approuvaient la loi sur les soins de santé. C’était la première fois qu’un sondage majeur indiquait que plus de répondants approuvaient que désapprouvaient. ^[349] Un sondage de décembre 2016 a rapporté que : a) 30 % voulaient étendre ce que fait la loi ; b) 26 % voulaient abroger toute la loi ; c) 19 % voulaient aller de l’avant avec la mise en œuvre de la loi telle qu’elle est ; et d) 17 % voulaient réduire ce que fait la loi, les autres étant indécis. ^[350]

Des sondages distincts de Fox News et de NBC/ WSJ , tous deux effectués en janvier 2017, ont indiqué que plus de personnes voyaient la loi favorablement que ne le faisaient pour la première fois. L’une des raisons de l’amélioration de la popularité de la loi est que les démocrates qui s’y étaient autrefois opposés (beaucoup préfèrent encore “l’assurance-maladie pour tous”) ont changé leurs positions parce que l’ACA était menacée d’abrogation. ^[351]Un autre sondage de janvier 2017 a rapporté que 35% des personnes interrogées pensaient que «Obamacare» et la «Loi sur les soins abordables» étaient différentes ou ne le savaient pas. (Environ 45% ne savaient pas si “l’abrogation d’Obamacare” signifiait également “l’abrogation de la loi sur les soins abordables”.) 39% ne savaient pas que “de nombreuses personnes perdraient leur couverture par Medicaid ou les subventions pour l’assurance maladie privée si l’ACA était abrogée et aucun remplacement adopté », les démocrates étant beaucoup plus susceptibles (79 %) de savoir ce fait que les républicains (47 %). ^[352] Une étude de 2017 a révélé que l’expérience personnelle des programmes d’assurance maladie publique a conduit à un plus grand soutien à la loi sur les soins abordables, surtout parmi les républicains et les électeurs peu informés. ^[353]

Aspect politique

“Obamacare”

Le terme « Obamacare » a été initialement inventé par les opposants comme péjoratif . Selon les recherches d’ Elspeth Reeve , l’expression était utilisée début 2007, généralement par des écrivains décrivant la proposition du candidat d’étendre la couverture aux non-assurés. ^[354] Le terme a officiellement émergé en mars 2007 lorsque la lobbyiste de la santé Jeanne Schulte Scott a écrit : « Nous verrons bientôt un « Giuliani -care » et un « Obama-care » pour accompagner « McCain -care », « Edwards -care » , et un ‘ Hillary-care ‘ totalement remanié et remodelé des années 1990″. ^{[355] [356]} En mai 2007 Mitt Romneyl’a introduit dans le discours politique, en disant : « Comment pouvons-nous assurer ces personnes sans augmenter les impôts et sans que le gouvernement ne prenne en charge les soins de santé ? Et laissez-moi vous dire que si nous ne le faisons pas, les démocrates le feront. Si les démocrates le font, ce sera une médecine socialisée ; ce seront des soins gérés par le gouvernement. Ce sera ce qu’on appelle Hillarycare ou Barack Obamacare. , Ou peu importe comment tu veux l’appeler.” ^[355]

À la mi-2012, Obamacare était devenu le terme familier utilisé à la fois par les partisans et les opposants. ^[354] Obama a approuvé le surnom en disant: “Je n’ai aucun problème avec les gens qui disent qu’Obama s’en soucie. Je m’en soucie.” ^[357]

Erreur commune

“Panneaux de la mort”

Le 7 août 2009, Sarah Palin a créé le terme « panels de la mort » pour décrire les groupes qui décideraient si les patients malades étaient « dignes » de soins médicaux. ^[358] Le “comité de la mort” faisait référence à deux allégations concernant les premières ébauches.

L’une était qu’en vertu de la loi, les personnes âgées pouvaient se voir refuser des soins en raison de leur âge ^[359] et l’autre que le gouvernement conseillerait aux personnes âgées de mettre fin à leurs jours au lieu de recevoir des soins. La base apparente de ces réclamations était la provision pour un Conseil consultatif indépendant sur les paiements (IPAB). ^[360]L’IPAB a reçu le pouvoir de recommander des changements économiques à Medicare en facilitant l’adoption de traitements rentables et de mesures de recouvrement des coûts lorsque les niveaux de dépenses statutaires étaient dépassés au cours d’une période donnée de trois ans. En fait, il était interdit au Conseil de recommander des changements qui réduiraient les paiements avant 2020, et il était interdit de recommander des changements dans les primes, les avantages, l’admissibilité et les taxes, ou d’autres changements qui entraîneraient un rationnement.^{[361] [362]}

L’autre question connexe concernait la consultation sur la planification préalable des soins : une section de la proposition de réforme de la Chambre aurait indemnisé les médecins pour les consultations demandées par les patients pour les bénéficiaires de l’assurance-maladie sur la planification des soins de fin de vie (qui est couverte par de nombreux régimes privés), permettant patients de préciser, sur demande, le type de soins qu’ils souhaitent recevoir. ^[363] La disposition n’a pas été incluse dans l’ACA. ^[364]

En 2010, le Pew Research Center a rapporté que 85% des Américains connaissaient l’affirmation et 30% pensaient que c’était vrai, soutenu par trois sondages contemporains. ^[365] L’allégation a été nommée “mensonge de l’année” 2009 par PolitiFact , ^{[358] [366]} l’un des ” whoppers ” de FactCheck.org ^{[367] [368]} et le terme le plus scandaleux de l’ American Dialect Society . ^[369] L’AARP a décrit de telles rumeurs comme « en proie à des distorsions grossières — et même cruelles — ». ^[370]

Membres du Congrès

L’ACA exige que les membres du Congrès et leur personnel obtiennent une assurance maladie par le biais d’un échange ou d’un autre programme approuvé par la loi (comme Medicare), au lieu d’utiliser l’assurance offerte aux employés fédéraux (le programme de prestations de santé des employés fédéraux ). ^{[371] [372]}

Immigrants illégaux

L’ACA refuse explicitement les subventions d’assurance aux “étrangers non autorisés (illégaux)”. ^{[55] [56] [373]}

Échange “spirale de la mort”

Les opposants ont affirmé que la combinaison d’une couverture immédiate sans aucune provision pour les conditions préexistantes conduirait les gens à attendre pour être assurés jusqu’à ce qu’ils tombent malades. Le mandat individuel a été conçu pour pousser les gens à s’assurer sans attendre. Cela a été appelé une “spirale de la mort”. ^[374] Dans les années qui ont suivi 2013, de nombreux assureurs ont quitté des marchés spécifiques, affirmant que les pools de risques étaient trop petits.

Le nombre médian d’assureurs par État était de 4,0 en 2014, 5,0 en 2015, 4,0 en 2016 et 3,0 en 2017. Cinq États avaient un assureur en 2017, 13 en avaient deux, 11 en avaient trois ; les autres en avaient quatre ou plus. ^[375]

“Si vous aimez votre plan”

À divers moments pendant et après le débat de l’ACA, Obama a déclaré: “Si vous aimez votre plan de soins de santé, vous pourrez conserver votre plan de soins de santé.” ^{[376] [377]} Cependant, à l’automne 2013, des millions d’Américains ayant des polices individuelles ont reçu des avis indiquant que leurs régimes d’assurance étaient résiliés, ^[378] et plusieurs millions d’autres risquaient de voir leurs régimes actuels annulés. ^{[379] [380]}

PolitiFact a cité diverses estimations selon lesquelles seulement 2% environ de la population totale assurée (4 millions sur 262 millions) ont reçu de tels avis. ^[381] L’assurance précédente sans ambiguïté d’Obama que les consommateurs pouvaient garder leurs propres plans est devenue un point focal pour les critiques, qui ont contesté sa véracité. ^{[382] [383]} Divers projets de loi ont été présentés au Congrès pour permettre aux gens de garder leurs plans. ^[384] PolitiFact a plus tard marqué les affirmations d’Obama comme le “mensonge de l’année” 2013. ^[385]

Critique et opposition

L’opposition et les efforts pour abroger la législation ont attiré le soutien de sources telles que les syndicats, ^{[386] [387]} les groupes de défense conservateurs , ^{[388] [389]} les républicains, les organisations de petites entreprises et le mouvement Tea Party . ^[390] Ces groupes ont affirmé que la loi perturberait les plans de santé existants, augmenterait les coûts des nouvelles normes d’assurance et augmenterait le déficit. ^[391] Certains se sont opposés à l’idée de soins de santé universels , considérant l’assurance comme similaire à d’autres biens non subventionnés. ^{[392] [393]} Le président Donald Trump a promis à plusieurs reprises de “l’abroger et de le remplacer”. ^[394][395]

À partir de 2013 ^[update], les syndicats qui ont exprimé des inquiétudes comprenaient l’ AFL-CIO , ^[396] qui a qualifié l’ACA de « très perturbateur » pour les régimes de soins de santé des syndicats, affirmant que cela ferait augmenter les coûts des régimes parrainés par les syndicats ; la Fraternité internationale des Teamsters , l’Union internationale des travailleurs unis de l’alimentation et du commerce et UNITE-HERE , dont les dirigeants ont envoyé une lettre à Reid et Pelosi affirmant que “PPACA brisera non seulement nos prestations de santé durement gagnées, mais détruira la fondation du 40 semaine de travail d’une heure qui est l’épine dorsale de la classe moyenne américaine.” ^[387] En janvier 2014, Terry O’Sullivan, président de la Union internationale des ouvriers d’Amérique du Nord(LIUNA) et D. Taylor, président de Unite Herea envoyé une lettre à Reid et Pelosi indiquant que “l’ACA, telle qu’elle est mise en œuvre, sape la concurrence loyale sur le marché dans le secteur des soins de santé”. ^[386]

En octobre 2016, Mark Dayton , le gouverneur du Minnesota et membre du Minnesota Democratic-Farmer-Labour Party , a déclaré que l’ACA avait “de nombreuses bonnes fonctionnalités” mais qu’elle n’était “plus abordable pour un nombre croissant de personnes”; il a appelé la législature de l’État à fournir une aide d’urgence aux assurés. ^[397] Dayton a déclaré plus tard qu’il regrettait ses remarques après qu’elles aient été saisies par des républicains cherchant à abroger la loi. ^[398]

Défis juridiques

Fédération nationale des entreprises indépendantes c. Sebelius

Les opposants ont contesté la constitutionnalité de l’ACA dans plusieurs procès pour plusieurs motifs. ^{[399] [400] [ échec de la vérification ]} La Cour suprême a statué, 5–4, que le mandat individuel était constitutionnel lorsqu’il était considéré comme une taxe, mais pas en vertu de la clause de commerce .

La Cour a en outre déterminé que les États ne pouvaient pas être contraints d’étendre Medicaid. L’ACA a retenu tout financement de Medicaid aux États refusant de participer à l’expansion. La Cour a statué que cela était inconstitutionnellement coercitif et que les États individuels avaient le droit de se retirer sans perdre le financement préexistant de Medicaid. ^[12]

Mandat de Contraception

En mars 2012, l’ Église catholique romaine , tout en soutenant les objectifs de l’ACA, s’est inquiétée par l’intermédiaire de la Conférence des évêques catholiques des États-Unis du fait que certains aspects du mandat couvrant la Contraception et la stérilisation et la définition étroite du HHS d’une organisation religieuse violaient le droit du premier amendement à libre exercice de la religion et de la conscience. Diverses poursuites ont répondu à ces préoccupations, ^{[401] [402]} y compris Burwell c. Hobby Lobby Stores, Inc. , qui a examiné les sociétés privées et leurs devoirs en vertu de l’ACA.

Dans Little Sisters of the Poor Saints Peter and Paul Home v.Pennsylvania , la Cour suprême a statué 7-2 le 8 juillet 2020, que les employeurs ayant des objections religieuses ou morales aux contraceptifs peuvent exclure une telle couverture du régime d’assurance d’un employé. Écrivant pour la majorité, le juge Clarence Thomas a déclaré: “Aucun libellé dans la loi elle-même n’indique même que le Congrès voulait que la Contraception soit ou doit être couverte. C’est le Congrès, et non [l’administration], qui a refusé d’exiger expressément la couverture contraceptive dans l’ACA lui-même.” Les juges Roberts, Alito, Gorsuch et Kavanaugh ont rejoint l’opinion de Thomas. La juge Elena Kagan a déposé une opinion concordante dans le jugement, dans laquelle Stephen Breyerrejoint. Les juges Ginsburg et Sotomayor ont exprimé leur dissidence, affirmant que la décision du tribunal “laisse les travailleuses se débrouiller seules”. ^[403]

Roi contre Burwell

Le 25 juin 2015, la Cour suprême des États-Unis a statué, 6-3, que les subventions fédérales pour les primes d’assurance maladie pouvaient être utilisées dans les 34 États qui n’avaient pas mis en place leurs propres bourses d’assurance. ^[404]

Maison c. Prix

Les républicains de la Chambre ont poursuivi l’administration Obama en 2014, alléguant que les paiements de subventions de réduction du partage des coûts aux assureurs étaient illégaux parce que le Congrès n’avait pas affecté de fonds pour les payer. L’argument classait la subvention RSE comme une dépense discrétionnaire soumise à une affectation annuelle. En mai 2016, un juge fédéral a donné raison aux plaignants, mais l’administration Obama a fait appel. ^[405] Plus tard, le président Trump a mis fin aux paiements. Cela a conduit à d’autres litiges. ^[406]

Chambre des représentants des États-Unis contre Azar

La Chambre a poursuivi l’administration, alléguant que l’argent pour les CSR aux assureurs n’avait pas été approprié, comme requis pour toute dépense du gouvernement fédéral. La subvention ACA qui aide les clients à payer les primes ne faisait pas partie de la poursuite.

Sans les CSR, le gouvernement a estimé que les primes augmenteraient de 20% à 30% pour les plans Silver. ^[407] En 2017, l’incertitude quant à la poursuite des paiements a poussé Blue Cross Blue Shield de Caroline du Nord à essayer d’augmenter les primes de 22,9 % l’année suivante, par opposition à une augmentation de 8,8 % qu’elle aurait recherchée si les paiements étaient assurés. ^[408]

La juge de district américaine Rosemary M. Collyer a statué que le programme de partage des coûts était inconstitutionnel pour dépenser de l’argent qui n’a pas été spécifiquement prévu par une loi du Congrès, mais a conclu que le Congrès avait en fait autorisé la création de ce programme. Le juge a également conclu que le Congrès avait donné le pouvoir de couvrir les dépenses pour les crédits d’impôt aux consommateurs qui les utilisent pour aider à payer la couverture santé. ^[409] Collyer a interdit d’autres paiements de partage des coûts, mais a suspendu l’ordonnance en attendant l’appel devant la Cour d’appel des États-Unis pour le circuit du district de Columbia . L’affaire s’est terminée par un règlement devant la Cour de circuit.

Californie contre Texas

Le Texas et 19 autres États ont intenté une action civile devant le tribunal de district des États-Unis pour le district nord du Texas en février 2018, arguant qu’avec l’adoption de la loi sur les réductions d’ impôts et l’emploi de 2017 , qui a éliminé la taxe pour ne pas avoir d’assurance maladie, le mandat individuel n’avait plus de base constitutionnelle et donc l’ensemble de l’ACA n’était plus constitutionnel. ^[410] Le ministère de la Justice a déclaré qu’il ne défendrait plus l’ACA devant les tribunaux, mais 17 États dirigés par la Californie sont intervenus pour le faire. ^[411]

Le juge de district Reed O’Connor du Texas a statué pour les plaignants le 14 décembre 2018, écrivant que le “mandat individuel ne peut plus être interprété équitablement comme un exercice du pouvoir fiscal du Congrès et est toujours interdit en vertu de la clause de commerce interétatique – c’est-à-dire l’individu Le mandat est inconstitutionnel.” Il a ensuite expliqué que le mandat individuel est une partie essentielle de l’ensemble de la loi et qu’il n’était donc pas dissociable, ce qui rendait l’ensemble de la loi inconstitutionnelle. ^{[412] [413]} La décision d’O’Connor concernant la divisibilité s’est tournée sur plusieurs passages du débat du Congrès qui se sont concentrés sur l’importance du mandat. ^[414] Bien qu’il ait jugé la loi inconstitutionnelle, il n’a pas renversé la loi. ^[411]

Les États intervenants ont fait appel de la décision auprès du Cinquième Circuit . Ces États ont fait valoir que la modification de la taxe par le Congrès ne faisait que réduire le montant de la taxe et que le Congrès avait le pouvoir de rédiger une loi plus forte à cette fin. ^{[415] [416]} O’Connor a suspendu sa décision en attendant l’appel. ^[417] Le cinquième circuit a entendu l’appel le 9 juillet 2019 ; dans l’intervalle, le ministère américain de la Justice s’est joint aux États républicains pour faire valoir que l’ACA était inconstitutionnelle, tandis que les États démocrates ont été rejoints par la Chambre des représentants américaine contrôlée par les démocrates. Une question supplémentaire a été abordée, car les plaignants républicains ont contesté la capacité des États démocrates à défendre l’ACA. ^{[418] [419]}

In December 2019, the Fifth Circuit agreed the individual mandate was unconstitutional, but did not agree that the entire law should be voided. Instead, it remanded the case to the District Court for reconsideration of that question.^[420] The Supreme Court accepted the case in March 2020, to be heard in the 2020–2021 term,^[421] with the ruling likely falling after the 2020 elections.^[422]

Democrats pointed out that the effect of invalidating the entire law would be to remove popular provisions such as the protection for preexisting conditions, and that the Republicans had still not offered any replacement plan—important issues in the 2020 elections.^[422]

Le 17 juin 2021, la Cour a rejeté la contestation dans une décision 7–2, jugeant que le Texas et les autres États plaignants n’avaient pas qualité pour contester la disposition, laissant intacte l’ACA complète. ^{[423] [424] [425]}

Couloirs de risque

La Cour suprême a statué que les paiements promis sur le corridor de risque doivent être effectués même en l’absence d’une affectation spécifique de fonds par le Congrès. ^[86]

Non coopération

Officials in Texas, Florida, Alabama, Wyoming, Arizona, Oklahoma and Missouri opposed those elements over which they had discretion.^[426][427] For example, Missouri declined to expand Medicaid or establish a health insurance marketplace engaging in active non-cooperation, enacting a statute forbidding any state or local official to render any aid not specifically required by federal law.^[428] Other Republicans discouraged efforts to advertise the law’s benefits. Some conservative political groups launched ad campaigns to discourage enrollment.^[429][430]

Repeal efforts

ACA was the subject of many unsuccessful repeal efforts by Republicans in the 111th, 112th, and 113th Congresses: Representatives Steve King and Michele Bachmann introduced bills in the House to repeal the ACA the day after it was signed, as did Senator Jim DeMint in the Senate.^[431] In 2011, after Republicans gained control of the House, one of the first votes held was on a bill titled “Repealing the Job-Killing Health Care Law Act” (H.R. 2), which the House passed 245–189.^[432] All Republicans and three Democrats voted for repeal.^[433] In the Senate, the bill was offered as an amendment to an unrelated bill, but was voted down.^[434] President Obama said he would veto the bill had it passed.^[435]

2017 House Budget

On February 3, 2015, the House of Representatives added its 67th repeal vote to the record (239 to 186). This attempt also failed.^[436]

2013 federal government shutdown

Strong partisan disagreement in Congress prevented adjustments to the Act’s provisions.^[437] But at least one change, a proposed repeal of a tax on medical devices, received bipartisan support.^[438] Some Congressional Republicans argued against improvements to the law on the grounds that they would weaken the arguments for repeal.^[323][439]

Republicans attempted to defund the ACA’s implementation,^[427][440] and in October 2013 House Republicans refused to fund the federal government unless it came with an implementation delay, after Obama unilaterally deferred the employer mandate by one year, which critics claimed he had no power to do. The House passed three versions of a bill funding the government while submitting various versions that would repeal or delay the ACA, with the last version delaying enforcement of the individual mandate. The Democratic Senate leadership said the Senate would pass only a bill without any restrictions on ACA. The government shutdown lasted from October 1 to October 17.^{[441][442][443]}

2017 repeal effort

During a midnight congressional session starting January 11, the Senate of the 115th Congress of the United States voted to approve a “budget blueprint” that would allow Republicans to repeal parts of the law “without threat of a Democratic filibuster”.^[444][445] The plan, which passed 51–48, was named by Senate Republicans the “Obamacare ‘repeal resolution.'”^[446] Democrats opposing the resolution staged a protest during the vote.^[447]

House Republicans announced their replacement, the American Health Care Act, on March 6.^[448] On March 24, the AHCA failed amid a revolt among Republican representatives.^[449]

On May 4 the House voted to pass the AHCA by a margin of 217 to 213.^[450] The Senate Republican leadership announced that Senate Republicans would write their own version of the bill instead of voting on the House version.^[451]

Leader McConnell named a group of 13 Republicans to draft the substitute version in private, raising bipartisan concerns about lack of transparency.^{[452][453][454]} On June 22, Republicans released the first discussion draft, which renamed it the “Better Care Reconciliation Act of 2017” (BCRA).^[455] On July 25, although no amendment proposal had garnered majority support, Republicans voted to advance the bill to the floor and begin formal consideration of amendments. Senators Susan Collins and Lisa Murkowski were the only two dissenting Republicans, making the vote a 50–50 tie. Vice President Mike Pence then cast the tie-breaking vote in the affirmative.^[456]

The revised BCRA failed, 43–57. A subsequent “Obamacare Repeal and Reconciliation Act” abandoned the “repeal and replace” approach in favor of a straight repeal, but that too failed, 45–55. Finally, the “Health Care Freedom Act”, nicknamed “skinny repeal” because it would have made the least change to ACA, failed by 49–51, with Collins, Murkowski, and McCain joining all Democrats and independents in voting against it.^[457]

Actions to hinder implementation

Tax Cuts and Jobs Act—number of additional persons uninsured ^[458]

Under both the ACA (current law) and the AHCA, the CBO reported that the health exchange marketplaces would remain stable.^[459] But Republican politicians took a variety of steps to undermine it, creating uncertainty that adversely impacted enrollment and insurer participation while increasing premiums.^[460] Concern about the exchanges became another argument for reforms. Past and ongoing Republican attempts to weaken the law have included:

• Lawsuits such as King v. Burwell and House v. Price.
• President Trump ended the payment of cost-sharing reduction Subsidies to insurers on October 12, 2017. CBO estimated in September 2017 that discontinuing the payments would add an average of 15–20 percentage points to health insurance costs on the exchanges in 2018 while increasing the budget deficit nearly $200 billion over a decade.^[461] In response, insurers sued the government for reimbursement. Various cases are under appeal as of 2019.^[406] Several insurers and actuarial groups estimated this resulted in a 20 percentage point or more increase in premiums for the 2018 plan year. In other words, premium increases expected to be 10% or less in 2018 became 28–40% instead.^[462][463] The insurers would need to make up the $7 billion they had previously received in cost-sharing reductions (CSRs) by raising premiums. Since most premiums are subsidized, the federal government would cover most of the increases. CBO also estimated that initially up to one million fewer people would have health insurance coverage, although rising Subsidies might eventually offset this. The 85% of enrollees who received Subsidies would be unaffected. CBO expected the exchanges to remain stable (i.e., no “death spiral” before or after Trump’s action) as the premiums would increase and prices would stabilize at the higher (non-CSR) level.^[464] Several insurance companies who sued the United States for failure to pay CSRs won cases in 2018 and 2019. The judiciary decided the insurance companies are entitled to unpaid CSRs.^[465][466]
• The 2015 appropriations bill had a rider that ended the payment of risk corridor funds. This was repeated in later years. This resulted in the bankruptcy of many co-ops. This action was attributed to Senator Marco Rubio.^[467] The cutoff generated some 50 lawsuits. The Supreme Court granted certiorari in 2019 in the case Maine Community Health Options v. United States.^{[468][469][470]}
• Trump weakened the individual mandate with his first executive order, which limited enforcement of the tax. For example, tax returns without indications of health insurance (“silent returns”) will still be processed, overriding Obama’s instructions to reject them.^[471]
• Trump reduced funding for advertising for exchange enrollment by up to 90%, with other reductions to support resources used to answer questions and help people sign-up for coverage.^[472] The CBO said the reductions would reduce ACA enrollment.^[461]
• Trump reduced the enrollment period for 2018 by half, to 45 days.^[473]
• Trump made public statements that the exchanges were unstable or in a death spiral.^[474]

Socialism debate

Many economically conservative opponents called the ACA “socialist” or “socialized medicine”, pointing to the government redistribution of wealth via Subsidies for low-income purchasers, expansion of the government-run Medicaid insurance, government requirements as to what products can be sold on the exchanges, and the individual mandate, which reduces freedom of consumer choice to be uninsured.^{[475][476][477]}

Other observers considered the law a relatively capitalist or “regulated free-market” means of paying for near-universal health care, because it creates new marketplaces with choices for consumers, largely relies on private employers and private health insurance companies, maintains private ownership of hospitals and doctor’s offices, and was originally advocated for by economic conservatives as a capitalist alternative to single-payer health care.^{[478][479][480]} Some pointed out that the previous system also had socialist aspects. Even for-profit private health insurance companies socialize risk and redistribute wealth from people who have it (all premium payers) to those who need it (by paying for medically necessary healthcare).^[480] The requirement to provide emergency care also forced redistribution from people who pay insurance premiums to those who choose to be uninsured, when they visit the emergency room.^[479]

Some Obamacare supporters accused conservatives of using the term “socialism” as a scare tactic for Obamacare as it was for Medicare and Medicaid,^[480] and some embraced the label “socialism” as desirable, distinguishing democratic socialism as most desirable for education and health care,^[481] and communism as undesirable.^[480] Milos Forman opined that critics “falsely equate Western European-style socialism, and its government provision of social insurance and health care, with Marxist–Leninist totalitarianism”.^[482]

Implementation

In 2010 small business tax credits took effect.^[483] Then Pre-Existing Condition Insurance Plan (PCIP) took effect to offer insurance to those who had been denied coverage by private insurance companies because of a Preexisting condition.^[483] By 2011, insurers had stopped marketing child-only policies in 17 states, as they sought to escape this requirement.^[484] In National Federation of Independent Business v. Sebelius the Supreme Court allowed states to opt out of the Medicaid expansion.^{[485][486][487]}

In 2013, the Internal Revenue Service ruled that the cost of covering only the individual employee would be considered in determining whether the cost of coverage exceeded 9.5% of income. Family plans would not be considered even if the cost was above the 9.5% income threshold.^[488][489] On July 2 Obama delayed the employer mandate until 2015.^{[321][490][491]} The launch for both the state and federal exchanges was beset by management and technical failings. HealthCare.gov, the website that offers insurance through the exchanges operated by the federal government, crashed on opening and suffered many problems.^[492] Operations stabilized in 2014, although not all planned features were complete.^[493][494]

The Government Accountability Office released a non-partisan study in 2014 that concluded the administration had not provided “effective planning or oversight practices” in developing the exchanges.^[495] In Burwell v. Hobby Lobby the Supreme Court exempted closely held corporations with religious convictions from the Contraception rule.^[496] At the beginning of the 2015, 11.7 million had signed up (ex-Medicaid).^[497] By the end of the year about 8.8 million consumers had stayed in the program.^[498] Congress repeatedly delayed the onset of the “Cadillac tax” on expensive insurance plans first until 2020^[499] and later until 2022.

An estimated 9 to 10 million people had gained Medicaid coverage in 2016, mostly low-income adults.^[216] The five major national insurers expected to lose money on ACA policies in 2016,^[500] in part because the enrollees were lower income, older and sicker than expected.^[501]

More than 9.2 million people (3.0 million new customers and 6.2 million returning) enrolled on the national exchange in 2017, down some 400,000 from 2016. This decline was due primarily to the election of President Trump.^[502] The eleven states that run their own exchanges signed up about 3 million more.^[502] The IRS announced that it would not require that tax returns indicate a person has health insurance, reducing the effectiveness of the individual mandate, in response to Trump’s executive order.^[503] The CBO reported in March that the healthcare exchanges were expected to be stable.^[459] In May the House voted to repeal ACA using the American Health Care Act.^[504][505] The individual mandate was repealed starting in 2019 via the Tax Cuts and Jobs Act.^[59] The CBO estimated that the repeal would cause 13 million fewer people to have health insurance in 2027.^[506]

The 2017 Individual Market Stabilization Bill was proposed to fund cost cost-sharing reductions,^[507] provide more flexibility for state waivers, allow a new “Copper Plan” offering only catastrophic coverage, allow interstate insurance compacts, and redirect consumer fees to states for outreach. The bill failed.

By 2019, 35 states and the District of Columbia had either expanded coverage via traditional Medicaid or via an alternative program.^[508]

In popular culture

SNL presented a skit in October 2009 about the legislation’s gridlock, with Dwayne Johnson playing an angry President Obama confronting three senators opposing the plan.^[509]

The show aired another skit in September 2013 with Jay Pharoah as President Obama rolling out the plan to the public, and Aaron Paul and other cast members playing ordinary Americans helping him in advocating for the legislation.^[510]

See also

• United States portal
• Politics portal
• Law portal
• Medicine portal

• Broccoli mandate
• Comparison of the health care systems in Canada and the United States
• Individual shared responsibility provision
• Massachusetts health care reform (sometimes called “Romneycare”)
• Medicaid
• Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015 (Reform to the American Health Care system signed into law by President Obama)
• Single-payer health care
• Universal health care
• Universal health coverage by country
• U.S. health care compared with eight other countries (tabular form)

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• Mettler, Suzanne. 2013. The Submerged State: How Invisible Government Policies Undermine American Democracy. University of Chicago Press.
• Jacobs, Lawrence and Suzanne Mettler. 2020. “What Health Reform Tells Us about American Politics.” Journal of Health Politics, Policy and Law 45(4): 581–593.

Preliminary CBO documents

• Patient Protection And Affordable Care Act, Incorporating The Manager’s Amendment, December 19, 2009
  • Effects Of The Patient Protection And Affordable Care Act On The Federal Budget And The Balance In The Hospital Insurance Trust Fund (December 23, 2009)
  • Estimated Effect Of The Patient Protection And Affordable Care Act (Incorporating The Manager’s Amendment) On The Hospital Insurance Trust Fund (December 23, 2009)
• Base Analysis—H.R. 3590, Patient Protection and Affordable Care Act, November 18, 2009.
  (The additional and/or related CBO reporting that follows can be accessed from the above link)
  • Estimated Distribution Of Individual Mandate Penalties (November 20, 2009)
  • Estimated Effects On Medicare Advantage Enrollment And Benefits Not Covered By Medicare (November 21, 2009)
  • Estimated Effects On The Status Of The Hospital Insurance Trust Fund (November 21, 2009)
  • Estimated Average Premiums Under Current Law (December 5, 2009)
  • Additional Information About Employment-Based Coverage (December 7, 2009)
  • Budgetary Treatment Of Proposals To Regulate Medical Loss Ratios (December 13, 2009)

CMS Estimates of the impact of P.L. 111-148

• Estimated Financial Effects of the “Patient Protection and Affordable Care Act”, as Amended. April 22, 2010.
• Estimated Effects of the “Patient Protection and Affordable Care Act”, as Amended, on the Year of Exhaustion for the Part A Trust Fund, Part B Premiums, and Part A and Part B Coinsurance Amounts. April 22, 2010.

CMS Estimates of the impact of H.R. 3590

• Estimated Financial Effects of the “Patient Protection and Affordable Care Act of 2009”, as Proposed by the Senate Majority Leader on November 18, 2009. December 10, 2009.
• Estimated Effects of the “Patient Protection and Affordable Care Act” on the Year of Exhaustion for the Part A Trust Fund, Part B Premiums, and Part A and Part B Coinsurance Amounts. December 10, 2009.

Senate Finance Committee meetings

Senate Finance Committee Hearings for the 111th Congress recorded by C-SPAN; also available from Finance.Senate.Gov (accessed April 1, 2012).

External links

Affordable Care Actat Wikipedia’s sister projects

• Media from Commons
• News from Wikinews
• Texts from Wikisource

ACA text

• Patient Protection and Affordable Care Act, as amended, in PDF/HTML/details in the GPO Statute Compilations collection
• Full text, summary, background, provisions and more, via Democratic Policy Committee (Senate.gov)