Loi américaine sur les soins de santé de 2017

L’ American Health Care Act de 2017 (souvent abrégé en AHCA ou surnommé Trumpcare ) était un projet de loi du 115e Congrès des États-Unis . Le projet de loi, qui a été adopté par la Chambre des représentants des États-Unis mais pas par le Sénat américain , aurait partiellement abrogé l’ Affordable Care Act (ACA).

Loi américaine sur les soins de santé de 2017

Titre long	Loi portant réconciliation en application du titre II de la résolution concurrente portant budget de l’exercice 2017
Acronymes (familier)	AHCA
Surnoms	Trumpcare, Ryancare, Obamacare Lite
Annoncé en	le 115e Congrès des États-Unis
Codification
Actes concernés	Affordable Care Act , Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015 , Social Security Act , Balanced Budget and Emergency Deficit Control Act of 1985 , Public Health Service Act
Histoire législative
Présenté à la Chambre sous le nom HR 1628 par Diane Black ( R – TN ) le 20 mars 2017 Examen du comité par le comité de l’énergie et du commerce de la Chambre : adopté en tant que “Recommandations législatives sur le rapprochement budgétaire concernant l’abrogation et le remplacement de la loi sur la protection des patients et les soins abordables” le 9 mars 2017 ( 31-23 ) ; Comité des voies et moyens de la Chambre : adopté le 9 mars 2017 sous le titre “Recommandations législatives sur le rapprochement budgétaire relatives à l’abrogation et au remplacement de la politique fiscale liée à la santé” ( 23-16 ), “Abrogation de certaines taxes à la consommation” ( 24-16 ), ” Abrogation de la taxe sur le bronzage » ( 24–15 ), « Rémunération de certains assureurs » ( 23–16 ) et”Abrogation de l’impôt sur le revenu net de placement” ( 24–15 ); Comité du budget de la Chambre : adopté en tant que “American Health Care Act of 2017” le 16 mars 2017 ( 19–17 ); Comité du règlement intérieur : adopté avec des amendements le 24 mars 2017 ( 9–3 ) et avec d’ autres amendements le 3 mai 2017 ( 8–3 ) Adopté à la Chambre le 4 mai 2017 ( 217–213 )

Le projet de loi de la Chambre a été adopté par 217 voix contre 213, treize représentants républicains votant non. “oui” républicain “non” républicain “non” démocrate « S’abstenir » républicain

Les dirigeants du Parti républicain avaient fait campagne pour l’abrogation de l’ACA depuis son adoption en 2010, et les élections de 2016 ont donné aux républicains un contrôle unifié du Congrès et de la présidence pour la première fois depuis l’entrée en vigueur de l’ACA. Au début du 115e Congrès, les républicains du Congrès ont cherché à faire adopter une abrogation partielle de l’ACA en utilisant le processus de réconciliation , qui permet à la législation de contourner l’ obstruction systématique du Sénat et d’être adoptée à la majorité simple au Sénat. Avec le soutien du président Donald Trump, Les républicains de la Chambre ont introduit l’AHCA au début de 2017, et le projet de loi a été adopté par la Chambre lors d’un vote serré le 4 mai 2017. Tous les démocrates de la Chambre, ainsi que plusieurs membres du groupe centriste du mardi et quelques autres républicains de la Chambre, ont voté contre l’AHCA. Le projet de loi aurait abrogé le mandat individuel et le mandat de l’employeur , réduit considérablement les dépenses et l’admissibilité à Medicaid , éliminé les crédits d’impôt pour les frais de santé, aboli certaines taxes sur les hauts revenus et modifié les règles concernant les conditions préexistantes et les prestations de santé essentielles .

Les républicains du Sénat ont initialement cherché à adopter le Better Care Reconciliation Act de 2017 (BCRA), un projet de loi sur les soins de santé contenant des dispositions largement similaires à celles de l’AHCA. La BCRA n’a jamais été votée dans sa forme originale en raison de l’opposition de plusieurs sénateurs républicains. Le chef de la majorité au Sénat, Mitch McConnell , a plutôt cherché à adopter la loi sur la liberté des soins de santé (HCFA) , qui était familièrement qualifiée d ‘«abrogation maigre» par les républicains, car elle n’abrogerait que le mandat individuel et le mandat de l’employeur. Le 27 juillet, le Sénat a rejeté le HCFA par 51 voix contre 49, avec les sénateurs républicains Susan Collins , Lisa Murkowski et John McCain .se joignant à tous les démocrates du Sénat pour voter contre. En septembre 2017, certains sénateurs républicains ont poussé un effort renouvelé pour abroger l’ACA, mais leur projet de loi n’a jamais reçu de vote au Sénat. Le 115e Congrès n’a finalement pas adopté de projet de loi d’abrogation de l’ACA, bien qu’il ait adopté la loi de 2017 sur les réductions d’impôts et l’emploi , qui a abrogé le mandat individuel. L’AHCA a été un enjeu important lors des élections de mi-mandat l’année suivante , qui ont vu l’élection d’une majorité démocrate à la Chambre et la défaite de plusieurs des partisans du projet de loi pour la réélection. Les membres du Congrès qui ont voté pour l’AHCA étaient plus susceptibles de perdre leurs candidatures à la réélection. ^[1]

Le Bureau du budget du Congrès non partisan a prévu que l’AHCA aurait augmenté le nombre de personnes non assurées de 23 millions sur 10 ans, mais aurait réduit le déficit budgétaire fédéral de 119 milliards de dollars sur la même période. Les sondages ont constamment montré que l’AHCA était profondément impopulaire auprès de la population américaine pendant et après ses évaluations au Congrès. Business Insider a déclaré que l’AHCA était “le projet de loi majeur le moins populaire depuis des décennies”, et les principales organisations médicales, dont l’ American Medical Association et l’ American Academy of Pediatrics , ont fermement condamné le projet de loi et excorié ses partisans au Congrès. ^{[2] [3] [4]}

Arrière-plan

L’ACA (familièrement appelée « Obamacare »), une réforme majeure des soins de santé aux États-Unis , a été votée en 2010 par le 111e Congrès et signée par le président Barack Obama en 2010 après près d’un an de débat bipartite. ^[5] L’ACA s’inspire de nombreuses idées conservatrices proposées par la Heritage Foundation dans les années 1980 et 1990, qui comprenaient un mandat prévoyant que tous aient une couverture (pour empêcher les ” resquilleurs “), des crédits d’impôt pour les subventions et la réforme de Medicaid . ^[6] Heritage a proposé de financer les coûts du programme en taxant les primes d’assurance maladie payées par les employeurs au nom des travailleurs (actuellement exonérées de revenu), ^[6]ce qui aurait affecté tous les travailleurs couverts par les employeurs, tandis que l’ACA s’appuyait principalement sur des augmentations de taux d’imposition sur environ les 5 % des ménages les plus riches. ^[7]

Depuis l’investiture d’Obama en janvier 2009 jusqu’aux élections de novembre 2010 , les deux chambres du Congrès et la présidence étaient contrôlées par le Parti démocrate. Lors de l’ élection présidentielle de 2012 , le candidat républicain Mitt Romney , candidat contre Obama, a promis d’abroger l’ACA, malgré sa ressemblance avec Romneycare . ^[8] Après la défaite de Romney, l’ACA est restée en vigueur pendant toute la durée de la présidence d’Obama malgré les efforts républicains pour l’abroger . Au 114e Congrès , les républicains ont adopté un projet de loi qui aurait abrogé une grande partie de l’ACA, mais le projet de loi a été opposé par le veto d’Obama. ^[9]Après avoir remporté l’ élection présidentielle de 2016 , le président Donald Trump a promis “d’abroger et de remplacer” l’ACA par une nouvelle loi. ^[10] Les élections de 2016 ont laissé aux républicains le contrôle des branches exécutive et législative du gouvernement américain, mais avec 52 sièges sur les 100 membres du Sénat, les républicains devraient encore compter sur au moins certains démocrates du Sénat pour surmonter un flibustier . ^[11] Cependant, les règles du Sénat prévoient une règle budgétaire spéciale appelée réconciliation , qui permet à certains projets de loi liés au budget de contourner l’obstruction systématique et d’être adoptés à la majorité simple. ^[11]Les dirigeants républicains cherchaient à faire passer l’AHCA par le Sénat en utilisant la règle de réconciliation. ^{[11] [12]}

En 2015, les coûts des soins de santé aux États-Unis s’élevaient à environ 3,2 billions de dollars, soit près de 10 000 dollars par personne en moyenne. Les principales catégories de dépenses comprennent les soins hospitaliers (32 %), les services médicaux et cliniques (20 %) et les médicaments sur ordonnance (10 %). ^[13] En 2016, les coûts aux États-Unis étaient sensiblement plus élevés que dans les autres pays de l’OCDE, à 17,2 % du PIB contre 12,4 % du PIB pour le deuxième pays le plus cher (la Suisse). ^[14]Pour l’échelle, une différence de PIB de 5 % représente environ 1 000 milliards de dollars ou 3 000 dollars par personne. Parmi les nombreuses raisons citées pour l’écart de coût avec d’autres pays, citons : les coûts administratifs plus élevés d’un système privé avec plusieurs processus de paiement ; des coûts plus élevés pour les mêmes produits et services ; volume/mélange de services plus coûteux avec une utilisation accrue de spécialistes plus coûteux ; traitement agressif des personnes âgées très malades par rapport aux soins palliatifs ; moindre recours à l’intervention gouvernementale dans la tarification ; et des niveaux de revenu plus élevés entraînant une demande accrue de soins de santé. ^{[15] [16] [17]}Les coûts des soins de santé sont un moteur fondamental des coûts de l’assurance maladie, ce qui entraîne des problèmes d’accessibilité financière pour des millions de familles. Il y a un débat en cours pour savoir si la loi actuelle (ACA/Obamacare) et les alternatives républicaines (AHCA et BCRA) font assez pour relever le défi des coûts. ^[18]

Aperçu

Les projets de loi AHCA de la Chambre républicaine et BCRA du Sénat ont proposé des réformes majeures par rapport à la loi actuelle (ACA) qui réduiraient considérablement le nombre de personnes couvertes, réduiraient modérément le déficit budgétaire sur une décennie, inverseraient les augmentations d’impôts sur les 5 % les plus riches (principalement les 1 % supérieurs %), réduire considérablement les paiements de Medicaid (25-35 %) qui profitent aux personnes à faible revenu, et élargir le choix en permettant l’achat d’une assurance de qualité inférieure à des prix inférieurs pour les jeunes et les personnes d’âge moyen. ^{[19] [20] [21]}

Les principales dispositions de la BCRA du Sénat républicain prennent effet sur plusieurs années et comprennent :

• Éliminer les mandats de l’employeur et de l’individu et les sanctions connexes, en substituant une augmentation de prime unique de 30 % pour les personnes qui étaient auparavant sans couverture pendant une période déterminée (63 jours).
• Les États bénéficieraient d’une plus grande flexibilité dans l’établissement des prestations de santé essentielles (c’est-à-dire le contenu de la police d’assurance).
• Modifier les formules de crédit d’impôt/subvention utilisées pour aider à payer les primes d’assurance (initialement basées sur l’âge, puis modifiées en fonction du revenu) et éliminer une “subvention de partage des coûts” qui réduisait les dépenses personnelles.
• Fournir un financement aux assureurs-maladie pour stabiliser les primes et promouvoir la participation au marché, via un “programme de stabilité et d’innovation à long terme de l’État” avec des caractéristiques analogues à un pool à haut risque.
• Réduire le plafond de revenu utilisé pour l’éligibilité à Medicaid et substituer un crédit d’impôt pour les personnes en dessous de 100% du seuil de pauvreté.
• Réduire les paiements de Medicaid par rapport à la loi actuelle, en plafonnant la croissance des paiements par inscrit pour les enfants non handicapés et les adultes non handicapés, en utilisant un indice d’inflation plus faible.
• Abroger les taxes sur les personnes à revenu élevé établies dans le cadre de l’ACA/Obamacare, abroger les frais annuels des prestataires d’assurance maladie et retarder la taxe d’accise sur les plans de santé à prime élevée (la soi-disant « taxe Cadillac »).
• Autoriser les assureurs à facturer jusqu’à cinq fois plus de primes aux personnes âgées qu’aux jeunes, au lieu de trois fois, à moins que l’État ne fixe une limite différente.
• Supprimer le plafond fédéral sur la part des primes qui peut aller aux coûts administratifs et aux bénéfices des assureurs (le “rapport de perte médicale minimum”). ^{[21] [22]}

L’opinion publique concernant les projets de loi de la Chambre républicaine (AHCA) et du Sénat (BCRA) était très négative (c’est-à-dire opposée), avec des taux d’approbation entre 12 et 38 % et des taux de désapprobation entre 41 % et 62 %, mesurés entre mars et juin 2017 ( reportez-vous au tableau “Résultats spécifiques des sondages” ci-dessous pour les sources). Les opinions étaient partagées selon les lignes de parti. Par exemple, le sondage mensuel de suivi de la santé de la Kaiser Family Foundation pour mai 2017 a indiqué que :

• L’AHCA républicaine est davantage vue défavorablement (55 %) que favorablement (31 %).
• Les opinions sont partagées selon les partis, avec des % en faveur de l’AHCA : démocrates 8 %, indépendants 30 %, républicains 67 %.
• Bien qu’historiquement, plus de personnes aient perçu la loi actuelle (ACA / “Obamacare”) de manière défavorable que favorable, en mai 2017, elles étaient plus nombreuses à avoir une opinion favorable (49%) que défavorable (42%).
• Voir plus favorablement l’ACA/Obamacare (49 %) que l’AHCA républicaine (31 %). ^[23]

Des experts en soins de santé de tous les horizons politiques – libéraux, modérés et conservateurs – ont convenu que le projet de loi républicain sur les soins de santé était irréalisable et souffrait de défauts fatals, bien que les objections spécifiques variaient en fonction de la perspective idéologique. ^[24] Les experts ont convenu que le projet de loi était bien en deçà des objectifs énoncés par le président Donald Trump lors de sa campagne de 2016 – « Couverture abordable pour tous ; réduction des franchises et des coûts des soins de santé ; meilleurs soins ; et aucune réduction de Medicaid » – parce que le Le projet de loi était (1) “presque certain” de réduire la couverture globale des soins de santé et d’augmenter les franchises et (2) éliminerait progressivement l’expansion de Medicaid. ^[24]Parmi les principales préoccupations identifiées par les experts en soins de santé, citons que (1) les crédits d’impôt financés au niveau proposé dans le projet de loi sont insuffisants pour payer une assurance individuelle et pourraient conduire les Américains à abandonner le marché des soins de santé ; ^{[25] [26]} (2) l’élimination par le projet de loi de la disposition de tarification communautaire de l’ACA (interdisant aux compagnies d’assurance de facturer aux personnes âgées plus de trois fois ce qu’elles facturent aux jeunes) augmenterait les disparités de coûts entre les groupes d’âge et augmenterait davantage les primes pour les Américains. sujet à la maladie; ^[26] (3) le retrait des personnes en bonne santé du marché de l’assurance maladie ( sélection adverse ^[24] ) pourrait conduire à des “spirales de la mort” des assureurscela réduirait le choix; et (4) la suppression progressive de l’expansion de Medicaid entraînerait probablement une perte de soins de santé pour les Américains les plus pauvres. ^[26]

Impact estimé de l’AHCA et de la BCRA républicaines

Le CBO a estimé en mai 2017 qu’en vertu de l’AHCA républicaine, environ 23 millions de personnes de moins auraient une assurance maladie en 2026, par rapport à la loi actuelle. ^[20] Impact de l’AHCA (projet de loi républicain sur les soins de santé) sur la répartition des revenus, à partir de l’année 2022. Les avantages nets iraient aux familles ayant un revenu supérieur à 50 000 $ en moyenne, avec des coûts nets pour celles inférieures à 50 000 $. Impact sur le déficit budgétaire des factures de santé républicaines (AHCA et BCRA). Les réductions de Medicaid ont plus que compensé les réductions d’impôts, ce qui a entraîné une réduction modérée du déficit. Changements dans les dépenses de Medicaid en vertu de la Better Care Reconciliation Act par rapport à la base de référence étendue du CBO Part des adultes non âgés sans couverture d’assurance maladie en vertu de la loi actuelle et de la loi Better Care Reconciliation, par âge et catégorie de revenu, 2026 Projections du CBO des personnes sans assurance maladie de moins de 65 ans (%) en vertu de diverses propositions législatives et de la législation en vigueur. ^[27]

Le Bureau du budget du Congrès, non partisan, a évalué (“noté”) l’AHCA (initiale et révisée) et la BCRA en ce qui concerne la couverture de l’assurance maladie, l’impact sur le déficit budgétaire annuel, le coût de l’assurance et la qualité de l’assurance (c’est-à-dire la valeur actuarielle, ou pourcentage des coûts qu’une police donnée devrait couvrir). D’autres groupes ont évalué certains de ces éléments, ainsi que l’impact distributif des changements fiscaux selon le niveau de revenu et l’impact sur la création d’emplois. Les résultats de ces analyses sont les suivants :

Couverture d’assurance maladie

Selon chacun des scores du CBO, l’adoption des projets de loi républicains entraînerait une réduction spectaculaire du nombre de personnes bénéficiant d’une assurance maladie, par rapport à la loi actuelle. ^{[19] [28]}

• Les personnes couvertes par une assurance maladie seraient réduites de 14 millions en 2018, 21 millions en 2020 et 24 millions en 2026 par rapport à la loi actuelle.
• En 2018, l’essentiel de la réduction serait causé par la suppression des pénalités pour le mandat individuel, tant directement qu’indirectement. Les réductions ultérieures seraient dues à des réductions des inscriptions à Medicaid, à l’élimination de la pénalité du mandat individuel, à la réduction des subventions et à des coûts plus élevés pour certaines personnes.
• D’ici 2026, on estime que 49 millions de personnes ne seraient pas assurées en vertu de la BCRA du Sénat, contre 28 millions en vertu de la loi actuelle. ^[21]

Estimations de la couverture non CBO

• Selon un rapport consulté par Politico , la propre analyse de l’AHCA par le Bureau de la gestion et du budget de la Maison Blanche a estimé que 26 millions de personnes perdraient leur couverture dans le cadre de l’AHCA au cours de la prochaine décennie. ^[29] Selon le directeur des communications de la Maison Blanche, Michael Dubke, l’analyse a tenté d’utiliser une méthodologie similaire à celle du CBO. ^[29]
• D’autres personnes et organisations telles que la Brookings Institution et S&P ont estimé des pertes de couverture importantes dues à l’AHCA. ^{[30] [26]}
• Selon un rapport publié par le Center on Budget and Policy Priorities , la législation entraînerait la perte de la couverture médicale de 3 millions d’enfants supplémentaires (définis comme des personnes de moins de 18 ans). ^[31]

Déficit budgétaire

Le CBO a évalué l’impact sur le déficit budgétaire dans chacun de ses scores, constatant généralement une réduction modérée par rapport à la loi actuelle :

• CBO AHCA 13 mars : L’AHCA réduirait le déficit par rapport à la loi actuelle de 337 milliards de dollars sur une décennie. Environ 1,2 billion de dollars de moins seraient dépensés au cours de cette période, tandis que 900 milliards de dollars de moins en recettes fiscales seraient perçus. Les dépenses de Medicaid seraient considérablement réduites. Les impôts sur les 5 % environ des revenus les plus élevés en vertu de la loi actuelle diminueraient considérablement. ^[19]
• CBO AHCA Révisé le 24 mars : Lors des négociations après le rapport initial, la loi a été modifiée de telle sorte que le CBO a estimé que la réduction du déficit totaliserait environ 150 milliards de dollars sur une décennie. ^[20]
• CBO BCRA 26 juin : Une réduction de 321 milliards de dollars sur une décennie. ^[21]

Pour l’échelle, le CBO a estimé que les États-Unis ajouteront environ 9,4 billions de dollars au total de la dette sur la période 2018-2027, sur la base des lois en vigueur en janvier 2017. Les 321 milliards de dollars représentent donc une réduction d’environ 3,5 % de la dette totale. augmenter au cours de la décennie, tandis que les 150 milliards de dollars représentent environ 1,6 %. ^[32]

Coûts et qualité de l’assurance

De nombreuses variables affectent les primes, les franchises et les débours, notamment (entre autres) l’âge et l’état de santé des participants au régime, la disponibilité des subventions, le financement des pools à haut risque, les éléments de couverture d’assurance requis, les limites à vie, le maximum rapport des prix facturés aux personnes âgées par rapport aux plus jeunes, et la qualité de l’assurance offerte. En ce qui concerne la qualité, la « valeur actuarielle » est une estimation du pourcentage du coût total qu’un régime d’assurance particulier devrait couvrir. CBO a rapporté que :

• CBO AHCA 13 mars : les primes d’assurance augmenteraient dans un premier temps par rapport à la loi actuelle, mais seraient réduites à l’avenir de manière modérée : “À partir de 2020, l’augmentation des primes moyennes résultant de l’abrogation des pénalités de mandat individuel serait plus que compensée par la combinaison de plusieurs facteurs qui réduiraient ces primes : subventions aux États du Fonds de stabilité des patients et des États (que le CBO et le JCT s’attendent à ce qu’il soit largement utilisé par les États pour limiter les coûts pour les assureurs des personnes inscrites avec des réclamations très élevées) ; l’élimination de l’exigence pour les assureurs d’offrir des plans couvrant certains pourcentages du coût des prestations couvertes ; et un mélange d’adhérents plus jeunes. D’ici 2026, les primes moyennes pour les assurés célibataires sur le marché hors groupe en vertu de la législation seraient d’environ 10 % inférieures à celles prévues par la loi actuelle…”^[19]
• CBO AHCA 13 mars : Les changements de primes varieraient considérablement selon l’âge : « En vertu de la législation, les assureurs seraient autorisés à facturer généralement cinq fois plus pour les inscrits plus âgés que les plus jeunes plutôt que trois fois plus comme en vertu de la loi actuelle, réduisant considérablement les primes pour les jeunes adultes. et augmenter considérablement les primes pour les personnes âgées.” Cela conduirait à un mélange d’inscrits plus jeunes, l’une des raisons de la baisse des primes globales à long terme. ^[19]
• CBO BCRA 26 juin : « En 2020, les primes moyennes des plans de référence pour les célibataires seraient inférieures d’environ 30 % à celles prévues par la loi actuelle. plans de référence et fonds fédéraux fournis pour réduire directement les primes.Cette part des services couverts par l’assurance serait plus petite car le plan de référence en vertu de cette législation aurait une valeur actuarielle de 58% à compter de 2020. Cette valeur est légèrement inférieure à la valeur actuarielle de 60 pour cent pour les plans “bronze” actuellement proposés sur les places de marché.” ^[21]
• CBO BCRA 26 juin : “En vertu de cette législation, à partir de 2020, la prime pour un plan Silver serait généralement un pourcentage relativement élevé du revenu pour les personnes à faible revenu. La franchise pour un plan avec une valeur actuarielle de 58 % serait un pourcentage de revenu considérablement plus élevé – ce qui rend également un tel plan peu attrayant, mais pour une raison différente. Par conséquent, bien qu’ils soient éligibles à des crédits d’impôt sur les primes, peu de personnes à faible revenu souscriraient à un plan…”
• CBO BCRA 26 juin : CBO a fourni un résumé (tableau n° 5 à la page 48) qui compare les primes en vertu de la loi actuelle (ACA) avec la BCRA, pour différents âges et niveaux de revenu, pour les plans bronze et argent. Par exemple, une personne célibataire de 40 ans avec un revenu annuel de 56 800 $ (375 % du seuil de pauvreté) paierait 5 000 $ pour un plan bronze selon la BCRA contre 5 500 $ selon la loi actuelle, mais reçoit un plan de valeur actuarielle inférieur de 58 contre 60. Pour cette personne, les plans d’argent seraient fondamentalement identiques en termes de coût et de qualité. Par rapport à la loi actuelle, les personnes âgées de 64 ans paieraient beaucoup plus pour un plan bronze ou argent en vertu de la BCRA, tandis qu’une personne de 21 ans paierait beaucoup moins en vertu de la BCRA, en partie en raison de l’assouplissement des règles sur le nombre de personnes plus âgées. être facturé par rapport aux plus jeunes. ^[21]

Estimations des coûts hors CBO

• L’actuaire en chef des Centers for Medicare and Medicaid Services du ministère de la Santé et des Services sociaux a publié un rapport le 13 juin 2017 fournissant ses estimations de l’impact de la législation. Ils ont estimé que les primes brutes diminueraient de 13 %, mais que les primes nettes, le montant payé par les consommateurs après les subventions fédérales, augmenteraient de 5 % d’ici 2026. ^[33]

Fiscalité et inégalités de revenus

La loi actuelle (ACA) a établi deux impôts sur les personnes à revenu élevé (définies comme un revenu supérieur à 200 000 $ pour les particuliers ou à 250 000 $ pour les couples, soit environ les 6 % des mieux rémunérés), via une surtaxe sur les salaires de 0,9 % de Medicare sur les revenus supérieurs à ce seuil et une Impôt de 3,8 % sur les revenus nets de placement. Ce dernier impôt est fortement progressif, les 1 % les plus riches payant 90 % de l’impôt, car les revenus de placement sont fortement concentrés chez les riches. L’ACA a également établi une taxe de pénalité (liée au mandat individuel) pour les personnes sans assurance adéquate, une taxe d’accise sur les employeurs de 50 travailleurs ou plus qui offrent une couverture insuffisante, des frais annuels sur les fournisseurs d’assurance maladie et la “taxe Cadillac” (encore à mettre en œuvre à partir de 2017) sur les généreux plans de santé parrainés par l’employeur. Combiné avec des subventions qui bénéficient principalement aux ménages à faible revenu,^[34]

Les projets de loi républicains (AHCA et BCRA) abrogent essentiellement toutes les taxes, pénalités et frais et reportent davantage la «taxe Cadillac». Le centre de politique fiscalea estimé en mars 2017 que l’AHCA réduirait considérablement les impôts des riches, les unités fiscales de l’IRS (une approximation pour les familles) gagnant plus de 200 000 $ par an (les 6 % les plus riches) recevant 70,6 % de l’avantage ou une réduction de 5 680 $ en revenus annuels. impôts en moyenne. Ceux dont les revenus dépassent 1 million de dollars (les 0,4 % supérieurs) verraient une baisse d’impôt de 51 410 $ en moyenne, recevant 46 % de l’avantage. En général, ceux dont le revenu est supérieur à 50 000 $ verraient une réduction d’impôt, tandis que ceux dont le revenu est inférieur à 50 000 $ verraient une augmentation d’impôt. Ceux dont le revenu est inférieur à 10 000 $ verraient également une réduction d’impôt, mais cet avantage serait globalement compensé par des réductions de la disponibilité de Medicaid. Dans l’ensemble, les effets aggraveraient l’inégalité des revenus . ^[35]

Le Center on Budget and Policy Priorities (CBPP) a rapporté que “le projet de loi de la Chambre représenterait le transfert le plus important de l’histoire moderne des États-Unis des personnes à revenu faible et moyen vers les très riches”. Le CBPP a également écrit : “Les millionnaires gagneraient environ 40 milliards de dollars en réductions d’impôts par an… à peu près l’équivalent des 38 milliards de dollars que 32 millions de ménages pauvres perdraient à cause des réductions de leurs crédits d’impôt et de Medicaid.” ^[36]

Aide médicale

Medicaid est le programme américain pour les enfants, les adultes, les personnes âgées et les personnes handicapées à faible revenu, couvrant un Américain sur cinq. C’est le principal payeur des soins infirmiers à domicile. L’ACA (loi actuelle) a élargi l’éligibilité à Medicaid ; 31 États et le district de Columbia ont mis en œuvre l’expansion. ^[37] Environ 41 % des inscrits à Medicaid sont blancs, 25 % sont hispaniques et 22 % sont noirs. La proportion de destinataires blancs dans les principaux États swing est de 67% dans l’Ohio, 59% dans le Michigan et 58% en Pennsylvanie. Environ 48 % des bénéficiaires sont des enfants (18 ans ou moins). ^[38]

La plupart des économies de coûts (réduction du déficit) dans le cadre de l’AHCA et de la BCRA sont dues aux réductions des dépenses et de la couverture de Medicaid par rapport à la loi actuelle. Le CBO a estimé qu’il y aurait 15 millions d’inscrits à Medicaid de moins par rapport à la loi actuelle d’ici 2026, la plus grande composante de la couverture réduite discutée ci-dessus. Le CBO a estimé que les dépenses de Medicaid dans le cadre de la BCRA seraient inférieures de 26 % en 2026 et de 35 % en 2036 par rapport à la loi actuelle. Cela réduirait les dépenses de Medicaid en 2036 de 2,4 % du PIB en vertu de la loi actuelle à 1,6 % du PIB. Les réductions sont motivées par la réduction du financement des États pour ceux qui sont devenus couverts par l’expansion de Medicaid dans la loi actuelle (ACA), la réduction de l’indice d’inflation utilisé pour calculer les paiements par inscrit aux États et l’élimination des mandats de couverture. ^[39]Alors que les montants des dépenses nominales continuent d’augmenter, mais à un rythme plus lent, corrigés de l’inflation, les montants sont en fait modérément réduits par rapport aux niveaux de 2017. ^[40]

Emplois

Selon des chercheurs de la Milken Institute School of Public Health de l’ Université George Washington , la législation de l’AHCA entraînerait une perte de 924 000 emplois d’ici 2026. ^[41] Le groupe a également étudié la BCRA, qui coûterait environ 1,45 million d’emplois d’ici 2026. , dont plus de 900 000 dans le domaine de la santé. Les effets stimulants des réductions d’impôts créeraient initialement des emplois, mais seraient compensés par des baisses plus importantes des dépenses à mesure que les différentes parties de la loi entreraient en vigueur. De plus, les produits bruts de l’État seraient inférieurs de 162 milliards de dollars en 2026. Les États qui ont élargi Medicaid supporteraient le poids de l’impact économique, car les fonds publics seraient réduits de manière plus significative. ^[42]

Stabilité des changes

En vertu de l’ACA (loi actuelle) et de l’AHCA, le CBO a indiqué que les marchés d’échange de la santé resteraient stables (c’est-à-dire qu’il n’y aurait pas de “spirale de la mort”). ^[19] Abbe R. Gluck, professeur à la Yale Law School et directeur du Solomon Center for Health Law and Policy, écrit que les élus républicains ont pris diverses mesures pour “saboter” l’ACA, créant une incertitude qui a probablement eu un impact négatif sur les inscriptions. et la participation des assureurs, puis insistant sur le fait que les bourses sont en difficulté comme argument pour abroger l’ACA. ^[43] La chroniqueuse du Washington Post Dana Milbank a avancé le même argument. ^[44] Louise Norris, rédactrice en chef de l’assurance maladie, déclare que les républicains ont saboté l’ACA en :

• Poursuites judiciaires, à la fois réussies (expansion de Medicaid limitée) et infructueuses (mandats et subventions d’assurance maintenus).
• Poursuites en cours, par exemple si des subventions de partage des coûts doivent être versées. Le président Trump menace de ne pas payer ces subventions.
• Empêchement des crédits pour le financement transitoire (“corridors de risque”) vers des marchés d’assurance stables, entraînant la faillite de nombreuses coopératives proposant des assurances. ^[45]
• Affaiblissement du mandat individuel par des décrets exécutifs liés à l’IRS pour limiter le recouvrement des sanctions.
• Réduction du financement de la publicité pour la période d’inscription à l’échange 2017.
• Insistance continue, malgré les affirmations du CBO à l’effet contraire, que les échanges sont instables ou dans une “spirale de la mort”. ^[46]

Autre incidence

• Les dépenses de sécurité sociale diminueraient en raison d’une mortalité plus précoce: “CBO estime également que les dépenses pour les prestations de sécurité sociale diminueraient d’environ 3 milliards de dollars sur la période 2017-2026.” ^[19]
• Les dépenses de Medicaid augmenteraient en raison de l’accès réduit au contrôle des naissances. “Selon les estimations du CBO, au cours de la période d’un an au cours de laquelle les fonds fédéraux pour la planification familiale seraient interdits en vertu de la législation, le nombre de naissances dans le programme Medicaid augmenterait de plusieurs milliers, augmentant les dépenses directes pour Medicaid de 21 millions de dollars en 2017 et de 77 millions de dollars sur la période 2017-2026. » ^[19]
• Deux rapports du Center for Budget and Policy Priorities ont conclu que l’ACHA aurait transféré 370 milliards de dollars de coûts de Medicaid aux États, qui auraient alors été contraints de réduire la couverture et les services, ^[47] et rendraient l’assurance maladie beaucoup moins abordable dans États à coût élevé, en particulier 11 États dans lesquels le crédit d’impôt aurait été divisé par deux. ^[48]
• Chaque année, un Américain non assuré sur 830 meurt d’une manière qui aurait pu être évitée avec de meilleurs soins de santé. Un rapport du Bureau du budget du Congrès suggère que 16 millions de personnes supplémentaires seraient laissées sans assurance, entraînant 19 277 décès évitables. D’autres personnes non assurées développeraient des maladies chroniques douloureuses ou des incapacités permanentes qui auraient pu être évitées grâce à l’assurance maladie. ^[49]

D’autres provisions

Les projets de loi permettraient aux États de continuer à inscrire des personnes à l’ expansion de l’ACA Medicaid jusqu’au 1er janvier 2020 et interdiraient toute nouvelle inscription après cette date. ^[50] L’AHCA inclura des crédits d’impôt basés sur l’âge pour ceux qui gagnent moins de 75 000 $, ou 150 000 $ pour les déclarants conjoints. ^[50] Le projet de loi aurait obligé les compagnies d’assurance à couvrir les affections préexistantes. L’AHCA a utilisé une norme de «couverture continue», définie par un écart de couverture de 63 jours, où une personne qui a actuellement une assurance et change d’assureur ne paiera pas un taux plus élevé avec son nouvel assureur. Les personnes qui souhaitaient souscrire une assurance mais qui se trouvaient en dehors de l’écart de couverture auraient payé une surprime de 30 % pendant un an, puis seraient revenues aux tarifs standard. ^[51]Les personnes en bonne santé et les malades devaient payer la surtaxe, ce qui peut avoir poussé les personnes en bonne santé à rester en dehors du marché, entraînant une augmentation des coûts globaux des soins de santé (voir sélection adverse , pool de risques ). ^{[51] [52]}

Précision des prévisions de couverture CBO

En général, le CBO a été plus précis que d’autres entités de prévision importantes en ce qui concerne l’impact de la couverture de l’ACA/Obamacare. Il a été très précis en ce qui concerne la prévision du nombre de non-assurés et de l’évolution du nombre de non-assurés, mais il s’est avéré très erroné en ce qui concerne la prévision du nombre de personnes qui s’inscriraient aux échanges. Au lieu de cela, beaucoup plus de personnes ont conservé leur régime d’employeur que ne l’avait prévu CBO. ^{[53] [54]} Le CBO révise chaque année ses prévisions de couverture d’assurance maladie en raison de la loi en vigueur (ACA/Obamacare). ^[55]

• Le CBO prévoyait en février 2010 qu’il y aurait 31 millions de non-assurés de moins en 2017 en raison de l’ACA; la prévision de 2016 pour 2017 était de 24 millions (7 millions ou 23% de différence). La Kaiser Family Foundation a estimé en octobre 2015 que 3,1 millions de personnes supplémentaires n’étaient pas couvertes en raison de 19 États qui ont rejeté l’expansion de Medicaid à la suite d’une décision de la Cour suprême de 2012 qui a préservé leur financement Medicaid existant, qu’ils aient étendu ou non leur couverture. ^[56] Cet événement de 2012 représente une grande partie de la différence ; Le CBO a réduit ses prévisions d’expansion de la couverture Medicaid pour l’année 2017 de 5 millions entre 2010 et 2013. ^[55]
• Le CBO prévoyait en février 2013 qu’il y aurait 29 millions de personnes non assurées en 2017 ; la prévision de 2017 est de 27 millions (2 millions ou 7% de différence).
• Le CBO prévoyait en février 2013 qu’il y aurait 11 millions de personnes supplémentaires couvertes par Medicaid en 2017 ; la prévision de 2017 est de 12 millions (1 million ou 9 % de différence).
• CBO prévoyait en février 2013 qu’il y aurait 26 millions de personnes supplémentaires couvertes par les échanges en 2017; la prévision de 2017 est de 10 millions (16 millions ou 62% de différence). En ce qui concerne l’inexactitude de leurs prévisions d’échange, CBO a expliqué que l’une de leurs hypothèses était que plus d’employeurs choisiraient d’abandonner leur couverture en faveur des échanges que ce qui s’est réellement produit. CBO a écrit en mars 2017 que: “… la plupart des personnes qui ne devraient plus obtenir d’assurance sur les marchés seront plutôt couvertes par une assurance basée sur l’emploi.” ^[55]

Histoire

Trump discutant avec les législateurs du remplacement de l’ACA à la Maison Blanche, mars 2017.

Version initiale

Les deux projets de loi qui constituaient l’AHCA ont été présentés au House Energy and Commerce Committee et au House Ways and Means Committee le 8 mars 2017 ^[57] et adoptés par les deux comités le lendemain. ^{[58] [59]} Les deux comités ont approuvé l’AHCA sur un vote de ligne de parti sans rapport de CBO, incitant la critique des démocrates. ^{[60] [61]} Le chef de la minorité de la Chambre, Nancy Pelosi , a fait valoir que le projet de loi ne devrait pas passer par le Congrès jusqu’à ce que le CBO ait terminé son analyse du projet de loi. ^[61] Le représentant Richard Neal , le membre démocrate de rangdu House Ways and Means Committee, a déclaré: “Envisager un projet de loi de cette ampleur sans score CBO est non seulement déroutant et préoccupant, mais aussi irresponsable.” ^[60] Les responsables de l’administration Trump, y compris le directeur du budget Mick Mulvaney et le conseiller économique Gary Cohn , ont attaqué de manière préventive le CBO, Cohn affirmant que le score du CBO serait “sans signification”. ^{[62] [63]} Ces critiques de la Maison Blanche sont inhabituelles : les administrations précédentes des deux partis s’étaient abstenues de remettre en question la crédibilité du CBO, et de nombreux membres du Congrès respectent le CBO en tant qu’organisme neutre. ^[62]

Le projet de loi a ensuite été soumis à la commission du budget de la Chambre , qui l’a adopté le 16 mars par 19 voix contre 17, trois républicains du parti conservateur Freedom Caucus rejoignant les démocrates dans l’opposition. ^[64] Il est ensuite allé au Comité des règles , qui fixe les termes du débat avant qu’un projet de loi ne soit soumis à l’ensemble de la Chambre. ^{[65] [66]} Un vote de Chambre a été au commencement programmé pour le 23 mars, mais a été retardé depuis au moins un jour après que les chefs républicains étaient incapables de trouver assez de votes pour le passage. ^[67]Le 24 mars, alors que les législateurs républicains modérés et d’extrême droite s’opposaient au projet de loi, le président Ryan et le président Trump ont choisi de retirer le projet de loi de l’examen plutôt que de passer par un vote à la Chambre complète qui aurait échoué. ^[68]

Le mouvement législatif relativement “rapide comme l’éclair” pour l’AHCA par l’intermédiaire de la Chambre contrastait avec la loi sur les soins abordables, qui a nécessité des mois de négociations, de balisage en comité et de débats avant son adoption en 2010. ^[69] Le processus rapide a suscité des plaintes de la part des démocrates ” que les républicains se précipitaient pour approuver un projet de loi d’abrogation sans entendre les consommateurs, les prestataires de soins de santé, les compagnies d’assurance ou les représentants de l’État – et sans avoir d’estimations du coût ou de l’impact sur la couverture du Bureau du budget du Congrès ». ^[69]

Dans les comités de la Chambre, les représentants démocrates ont proposé plus de 100 amendements à la législation, y compris des amendements qui “auraient obligé la loi à garantir que personne ne perdrait son assurance, les hôpitaux ne verraient pas d’augmentation des soins non rémunérés, le déficit n’augmenterait pas, les impôts n’augmenterait pas les personnes gagnant moins de 250 000 $, et que les personnes de plus de 55 ans ne perdraient pas leurs avantages ou ne paieraient pas de frais plus élevés.” ^[70] Le représentant démocrate Joe Crowley de New York a proposé un amendement qui, lors du débat sur la loi sur les soins abordables de 2010, avait été proposé par le représentant républicain Kevin Brady du Texas, exigeant « que le projet de loi soit mis en ligne pendant 72 heures avant que des votes ne soient pris à ce sujet. ,Congressional Record déclarant qu’il ou elle avait lu le projet de loi.” ^[70] Tous ces amendements démocrates ont été rejetés, car Brady (le président du House Ways and Means Committee ) a statué que les amendements n’étaient “pas pertinents” pour le projet de loi, et la majorité républicaine a maintes fois confirmé ces décisions ^[70].

Division parmi les républicains de la Chambre

Dans les jours qui ont précédé le vote, qui était initialement prévu pour le 23 mars 2017, il y a eu une division accrue parmi les républicains de la Chambre au sujet du remplacement, suscitant des inquiétudes parmi les dirigeants du Parti républicain quant au fait d’avoir les voix nécessaires pour adopter le projet de loi. Parmi les transfuges républicains du projet de loi, la plus grande opposition est venue des membres du House Freedom Caucus , qui se compose de certains des membres les plus conservateurs de la Chambre. ^{[71] [72]} Les membres du Freedom Caucus, parmi leurs principales objections au projet de loi, n’étaient pas convaincus que le remplacement des soins de santé abolissait effectivement certains éléments de la Loi sur les soins abordables, notamment les prestations de santé essentielles . ^[73]Pour réussir à la Chambre, les républicains ne pouvaient se permettre que plus de vingt et un membres de leur propre parti votent contre le projet de loi, et plusieurs jours avant le vote, la dissidence au sein du parti, en grande partie du Freedom Caucus, constituait une menace importante pour son passage. ^[74] Au-delà des membres conservateurs du Freedom Caucus, il y avait une opposition continue au projet de loi de la part de républicains plus modérés à la Chambre, tels que des membres du Centre-droit Tuesday Group , où l’on craignait la perte de couverture et le potentiel de la hausse des frais d’assurance. ^[73]

Au milieu de la division entre les républicains, la direction du parti, dirigée par le président de la Chambre, Paul Ryan , a tenté d’apaiser les inquiétudes du Freedom Caucus et d’autres. ^[75] Le président Trump a également tenu de nombreuses réunions avec des républicains à la Chambre avant le vote, bien qu’après des négociations avec le Freedom Caucus sur les avantages essentiels de l’ACA pour la santé, il y ait encore une opposition considérable de la part des modérés et des membres du Freedom Caucus. ressemblent. ^[75]Le jour du vote prévu, qui a coïncidé avec le septième anniversaire de la signature de la loi par l’ACA, la direction du parti a continué de lutter pour obtenir les votes requis pour le projet de loi, et le vote a été reporté au lendemain, le 24 mars. 2017, comme demandé par la Maison Blanche. ^{[76] [77]}

Retrait avant le vote

La veille du report du vote, Trump, dans un ultime effort pour négocier avec les opposants au projet de loi, a annoncé aux républicains de la Chambre que le vote du lendemain serait leur seule chance d’abroger la loi sur les soins abordables, un objectif longtemps recherché par Républicains au Congrès. ^{[78] [79]} Le lendemain matin, le projet de loi a été présenté au parquet de la Chambre après avoir été approuvé par le Comité des règles de la Chambre pendant quatre heures de débat précédant le vote, qui était attendu dans l’après-midi. ^[80] Il a été rapporté que quelques heures avant le vote prévu, Ryan a fait une visite soudaine à la Maison Blanche pour rencontrer Trump, au cours de laquelle Ryan a dit à Trump que le projet de loi n’avait pas suffisamment de voix pour être adopté à la Chambre. ^[81]Peu de temps après l’heure du vote prévu, il a été annoncé que les républicains retiraient l’AHCA de l’examen, une décision prise après que Ryan ait rencontré Trump. ^{[82] [83]} Suite au retrait, Ryan a déclaré lors d’une conférence de presse que le pays « va vivre avec Obamacare dans un avenir prévisible », tandis que Trump a déclaré qu’il était difficile d’adopter le projet de loi sans le soutien des démocrates ; Ryan et Trump ont tous deux déclaré qu’ils allaient avancer sur d’autres questions politiques. ^[82]

Version révisée

À travers les différentes itérations du projet de loi, il a été surnommé de diverses manières comme Trumpcare , ^[84] Ryancare , ^[85] Republicare , ^[86] et péjorativement comme Obamacare-Lite , ^[87] et Wealthcare . ^{[88] [89]}

Carte du vote de la Chambre des représentants sur HR 1628, le “American Health Care Act of 2017”, le 4 mai 2017 (trié par celui qui représente chaque district du Congrès): ^[90] 217 Oui (républicain) 20 Non (républicain) 1 Ne pas voter (républicain) 4 Siège vacant 193 Non (démocrate) Amendement MacArthur

En avril 2017, les républicains de la Chambre ont tenté de concilier leurs divisions avec le projet d’amendement MacArthur. L’amendement MacArthur, élaboré par le représentant Tom MacArthur du Tuesday Group (représentant les républicains plus modérés) et le représentant Mark Meadows du House Freedom Caucus (représentant la droite dure). ^{[91] [92] [93]} Le libellé de la modification proposée est devenu disponible le 25 avril 2017. ^[94]L’amendement permet aux assureurs de facturer aux inscrits dans la cinquantaine et au début de la soixantaine plus que les jeunes inscrits. Il permet également aux États de renoncer aux prestations de santé essentielles et à certaines sections du programme de notation communautaire. Tel que révisé par l’Amendement MacArthur, l’ACHA affaiblit les protections pour les patients souffrant d’affections préexistantes ; selon cette version du projet de loi, les assureurs pourraient facturer beaucoup plus aux gens s’ils avaient une condition préexistante. ^[95]

Passage dans la maison

Le 3 mai, les républicains de la Chambre ont annoncé qu’ils avaient suffisamment de voix pour adopter le projet de loi, après l’avoir modifié pour inclure 8 milliards de dollars supplémentaires sur cinq ans pour subventionner l’assurance des personnes souffrant de maladies préexistantes. ^{[96] [97]} Le 4 mai 2017, la Chambre des représentants a voté en faveur de l’abrogation de la loi sur la protection des patients et des soins abordables et de l’adoption de la loi américaine sur les soins de santé avec un vote serré de 217 contre 213. ^{[98] [99] [100]} Lors du passage du projet de loi, les républicains du Congrès se sont précipités à la Maison Blanche pour une célébration télévisée. 217 membres républicains du Congrès ont voté pour le projet de loi, tandis que les 193 démocrates et 20 républicains ont voté contre. ^[101]La plupart des républicains qui ont voté contre le projet de loi sont membres du groupe centriste du mardi, et un seul membre du Freedom Caucus a voté contre le projet de loi. ^[101]

Projets de loi du Sénat

Le Sénat a élaboré plusieurs amendements / projets de loi pour modifier le projet de loi AHCA qui avait été adopté à la Chambre, mais aucun n’avait reçu suffisamment de votes au Sénat pour être adopté au 28 juillet 2017. Ceux-ci comprenaient:

• La loi Better Care Reconciliation Act de 2017 (BCRA), qui n’a pas été votée dans sa forme initiale, mais telle que modifiée en fonction des changements menés par le sénateur Ted Cruz, a été rejetée par 43 voix contre 57.
• Obamacare Repeal Reconciliation Act of 2017 (ORRA), qui aurait essentiellement abrogé Obamacare, et a été rejeté par 45 à 55 voix.
• Health Care Freedom Act of 2017 (HCFA) ou «skinny abrogation», qui aurait abrogé le mandat individuel mais pas l’expansion de Medicaid, et a été rejetée par 49 à 51 voix. ^[102]

En vertu des divers projets de loi du Sénat, le CBO a estimé que, par rapport à la loi actuelle, des millions de personnes supplémentaires seraient sans assurance maladie et que le déficit budgétaire serait modérément réduit (environ 5 % ou moins sur une décennie). L’effet sur les primes d’assurance varierait considérablement sur les marchés boursiers (le marché non employeur créé par Obamacare) en fonction de la législation spécifique.

Loi de 2017 sur la réconciliation pour de meilleurs soins (BCRA)

Au Sénat, le chef de la majorité Mitch McConnell a nommé un groupe de 13 sénateurs républicains pour préparer un projet de loi. Les démocrates, les indépendants et les autres républicains ont été exclus du processus et n’ont reçu aucune information jusqu’à ce que le nouveau projet de loi soit publié le 22 juin 2017. Le projet de loi du Sénat s’appelle Better Care Reconciliation Act of 2017. Les différences entre le projet de loi et le projet de loi de la Chambre reflétaient des divergences opinions au sein du caucus républicain. La suppression progressive de l’expansion de Medicaid serait rendue plus progressive, mais le financement de Medicaid tel qu’il se présentait avant l’ACA serait réduit. L’admissibilité aux subventions aux primes serait renforcée pour les bénéficiaires de la classe moyenne, mais certaines aides seraient étendues aux inscrits en dessous du seuil de pauvreté dans les États qui n’ont pas élargi Medicaid. ^[103]

L’un des problèmes de santé est le problème que les personnes en bonne santé se passeront d’assurance et n’achèteront une couverture que si elles en ont besoin, par exemple après un accident ou un diagnostic de maladie grave. Les assureurs qui doivent couvrir ces personnes doivent facturer des primes élevées à tout le monde, pour pouvoir faire face à ces dépenses. L’ACA a résolu ce problème en obligeant tout le monde à souscrire une assurance et en imposant une pénalité fiscale à ceux qui ne l’ont pas fait. Ce mandat individuel était l’une des parties les plus impopulaires de l’ACA, de sorte que les républicains voulaient l’abroger. L’AHCA la remplacerait par une disposition selon laquelle, si quelqu’un restait sans couverture pendant 63 jours ou plus, un assureur pourrait ajouter un supplément de 30% à la prime. Le projet initial de la BCRA aurait abrogé le mandat individuel de l’ACA, mais il n’incluait pas la disposition de couverture continue de l’AHCA.^[104]

Obamacare Abrogation Reconciliation Act de 2017 (ORRA)

Le CBO a évalué le projet de loi, concluant que par rapport à la loi actuelle, il réduirait le déficit budgétaire de 473 milliards de dollars sur 10 ans (environ 5 %), augmenterait le nombre de non-assurés de 17 millions en 2018 et de 27 millions en 2020, et augmenterait les primes moyennes. sur les places de marché (hors groupe/non employeur) d’environ 25 % en 2018 et de 50 % en 2020. Environ la moitié de la population américaine vivrait dans des régions où aucun assureur ne participerait aux places de marché. ^[105]

Loi de 2017 sur la liberté des soins de santé (HCFA)

Le 14 juillet, le sénateur John McCain a subi une intervention chirurgicale pour retirer un caillot de sang . Le lendemain, McConnell a annoncé que le vote sur l’examen du projet de loi serait reporté jusqu’au retour de McCain de sa période de récupération. ^[106] Les démocrates du Sénat ont exhorté les dirigeants républicains à “utiliser ce temps supplémentaire pour tenir des audiences publiques… sur les politiques du projet de loi, en particulier la proposition radicalement conservatrice Cruz/Lee rendue publique il y a seulement cinq jours”. ^[107] Le 17 juillet, les sénateurs Mike Lee (R-UT) et Jerry Moran (R-KS) se sont prononcés contre le projet de loi, rejoignant Rand Paul et Susan Collinsqui s’y sont déjà opposés, rendant impossible pour les seuls républicains de le faire passer. Il a été révélé plus tard que John McCain avait reçu un diagnostic de cancer du cerveau , découvert lors de son opération.

Le 25 juillet, les républicains du Sénat ont publié une version considérablement simplifiée du projet de loi sur les soins de santé, ne contenant que les dispositions fondamentales de l’abrogation sur lesquelles tous les républicains se sont mis d’accord, conçues pour passer uniquement la motion pour passer au débat au sol, permettant toujours d’ajouter d’autres amendements. au sol avant le passage final. ^{[108] [109]} La motion pour procéder sur cette version du projet de loi a été adoptée par un vote de 51 à 50, avec un vote décisif exprimé par le vice-président Mike Pence; Les sénateurs Susan Collins et Lisa Murkowski ont divergé de leur parti et ont voté contre la mesure. ^{[108] [109]}Le sénateur John McCain s’est rendu à Washington pour le vote, retournant au Sénat pour la première fois depuis son diagnostic de cancer. ^{[108] [109]}

L’amendement du sénateur Mitch McConnell appelé la loi sur la liberté des soins de santé ; Aussi connu sous le nom de “Skinny Abeal” Score CBO du “Skinny Bill”

Après plusieurs votes infructueux dans les 24 heures suivant l’adoption du projet de loi lors d’un débat au sol, y compris une abrogation sans remplacement du projet de loi, la direction du Sénat républicain a tenté d’adopter la loi sur la liberté des soins de santé (HCFA), qualifiée d ‘«abrogation maigre». L’abrogation maigre, qui était encore en cours de rédaction le 27 juillet, n’abroge que certaines dispositions de l’ ACA , parmi lesquelles le mandat individuel , exigeant que tous les Américains souscrivent une assurance ou paient une pénalité fiscale, et des parties du mandat de l’employeur , qui oblige les employeurs avec plus de 50 employés à payer les soins de santé de leurs employés. ^{[110] [111]}Le projet de loi a été soumis au vote au sol et le vote a atteint les 49-50 prévus, la majorité étant en faveur du maintien de l’ACA tel quel. Une égalité aurait permis au vice-président Mike Pence de voter pour un dernier vote décisif. Le vote final devait être McCain, qui a marché jusqu’au sol dans un silence quasi total et a tendu la main. Dans un moment très culminant, il a baissé le pouce et le projet de loi a été rejeté 49-51, avec deux autres sénateurs républicains, Susan Collins et Lisa Murkowski , se rangeant du côté de tous les démocrates et indépendants. ^[112]

Graham Cassidy

Le 13 septembre 2017, les sénateurs Graham , Cassidy , Heller et Johnson ont publié un projet d’amendement au projet de loi ^[113] qui “abroge la structure et l’architecture d’Obamacare et les remplace par une subvention globale accordée chaque année aux États”. ^[114] Cependant, il n’a pas été voté en raison du manque de soutien. Le 12 octobre 2017, en raison de cet échec du Congrès à adopter une abrogation, le président Donald Trump a publié le décret 13813, intitulé Décret exécutif pour promouvoir le choix et la concurrence en matière de soins de santé . ^[115]

Réaction

Version initiale

Le président Trump a approuvé le projet de loi après sa publication, l’appelant “notre merveilleux nouveau projet de loi sur les soins de santé” sur Twitter. ^[116] Le président de la Chambre, Paul Ryan , a qualifié le projet de loi de “liste de souhaits conservateurs” qui prévoirait “une réforme conservatrice monumentale et passionnante”. ^[117] L’ économiste Douglas Holtz-Eakin a décrit l’AHCA comme “un bon début”. ^[118]

Mais les membres conservateurs du Parti républicain ont rapidement soulevé le scepticisme quant à la réforme proposée car ils préféreraient une abrogation complète de la PPACA. La Maison Blanche a envoyé Mick Mulvaney , directeur du Bureau de la gestion et du budget , pour convaincre les membres du House Freedom Caucus de soutenir la législation. Selon de nombreux rapports, Mulvaney a échoué. Peu de temps après la réunion, le président du caucus, Mark Meadows , a déclaré: “Pas de nouvelle position ce soir. Notre position est la même. Nous pensons que nous devons rédiger un projet de loi d’abrogation propre.” ^[119]

Un certain nombre de groupes conservateurs ont également critiqué le projet de loi pour ne pas être une abrogation suffisante, l’appelant “Obamacare 2.0”. ^[120] Les organisations soutenues par les frères Koch, Americans for Prosperity et Freedom Partners, ont indiqué leur intention de constituer un fonds de plusieurs millions de dollars pour soutenir les campagnes de réélection des législateurs conservateurs qui prennent position contre le projet de loi. ^[121]

L’ AARP a publié une déclaration s’opposant au projet de loi. Déclarant: “En plus de la forte augmentation des primes pour les consommateurs, les grandes sociétés pharmaceutiques et d’autres intérêts particuliers bénéficient d’un accord privilégié”. ^[122] L’ American Medical Association a publié une déclaration s’opposant au projet de loi. ^[123] America’s Essential Hospitals , American Hospital Association , Association of American Medical Colleges , Catholic Health Association of the United States , Children’s Hospital Association , Federation of American Hospitals et National Association of Psychiatric Health Systemsont également fait part de leur opposition dans une lettre commune. ^[124] Des groupes conservateurs, dont Heritage Action , le Cato Institute , Americans for Prosperity , FreedomWorks et les Tea Party Patriots, s’opposent tous au projet de loi. ^[125]

Des groupes progressistes, dont MoveOn.org , American Bridge , le Center for American Progress et Our Revolution , se sont résolument opposés au projet de loi, comme prévu. ^[125] L’ économiste et chroniqueur du New York Times Paul Krugman a déclaré que “l’horreur du projet de loi est presque surréaliste”, écrivant que ce que les dirigeants républicains du Congrès “ont proposé à la place était un petit-déjeuner de chien que les conservateurs appellent, avec une certaine justice, Obamacare 2.0. Mais une meilleure désignation serait Obamacare 0.5, car c’est un plan à moitié cuit qui accepte la logique et les grandes lignes de la loi sur les soins abordables tout en affaiblissant de manière catastrophique les dispositions clés.” ^[126]Le 23 mars 2017 (le septième anniversaire de l’ACA et un jour avant le vote sur l’American Health Care Act), l’ancien président Obama a salué les succès de l’Affordable Care Act, dont 20 millions d’Américains supplémentaires assurés, les conditions préexistantes couvertes, les jeunes les personnes qui restent sur les régimes de leurs parents jusqu’à 26 ans, la réduction des coûts des soins de santé pour les femmes et la gratuité des soins préventifs. ^{[127] [128]}

Versions ultérieures

Le président Trump célébrant l’adoption par la Chambre de l’American Health Care Act avec le vice-président Mike Pence et un certain nombre de républicains clés dans la roseraie

Après l’adoption de l’AHCA par la Chambre, mais avant l’adoption de toute législation par le Sénat, les membres du Congrès républicains se sont réunis avec Trump pour célébrer au Rose Garden . ^[129] Dans son discours, Trump a décrit le projet de loi comme “très incroyablement bien conçu”. ^[130] Les sénateurs républicains ont exprimé moins d’enthousiasme à propos du projet de loi et ont choisi de rédiger leur propre projet de loi au lieu de reprendre la version de la Chambre. Les démocrates du Congrès et les groupes d’intérêt, tels que l’ AARP , l’American Medical Association , l’ ACLU et Planned Parenthood , ont exprimé leur opposition au projet de loi. ^[131]

Lors d’un déjeuner avec les républicains du Sénat en juin 2017, Trump aurait qualifié l’AHCA de “méchant, méchant, méchant” et de “fils de pute”. ^{[132] [133]} Il aurait imploré les sénateurs de rendre leur version du projet de loi “plus généreuse, plus aimable”. ^[134] Plus tard ce mois-là, Trump a confirmé qu’il avait utilisé le terme “méchant” pour décrire le projet de loi. ^[135]

Le 16 juin 2017, un groupe bipartite de sept gouverneurs actuels a envoyé une lettre aux dirigeants de la majorité et de la minorité au Sénat, Mitch McConnell et Chuck Schumer , critiquant la législation de la Chambre et demandant un effort bipartite au Sénat pour réformer les soins de santé. Les signataires sont les gouverneurs John Kasich ( Ohio ), Steve Bullock ( Montana ), Brian Sandoval ( Nevada ), John Bel Edwards ( Louisiane ), John Hickenlooper ( Colorado ), Charlie Baker (Massachusetts ) et Tom Wolf ( Pennsylvanie ). ^{[136] [137]}

Lorsque le texte du projet de loi du Sénat (BCRA) a été publié, quatre sénateurs républicains conservateurs – Ted Cruz , Ron Johnson , Mike Lee et Rand Paul – ont publié une déclaration commune disant qu’ils ne voteraient pas pour le projet de loi sous cette forme. Cela a été considéré comme une tentative de déplacer le projet de loi vers la droite en faisant pression sur McConnell. ^[138] Le lendemain, le sénateur Dean Heller du Nevada a annoncé son opposition. Il a souligné l’effet sur Medicaid, notant que les réductions du projet de loi sur Medicaid “couperaient l’herbe sous le pied” de nombreux résidents du Nevada. ^[139]

Opinion publique

Une analyse des sondages nationaux par le politologue du MIT Christopher Warshaw et l’économiste politique de Stanford David Broockman a montré que l’AHCA “est la mesure législative majeure la plus impopulaire que le Congrès ait examinée depuis des décennies” plus que la législation du Troubled Asset Relief Program (“le renflouement bancaire” ) et beaucoup plus impopulaire que l’ACA. ^[140] Leurs estimations des résultats de l’enquête indiquent qu’il n’y a pas de soutien majoritaire pour le projet de loi dans aucun État. ^[140]

Les sondages d’opinion publique montrent des niveaux élevés d’opposition publique aux propositions républicaines sur les soins de santé (l’AHCA à la Chambre et la BCRA au Sénat). Les taux d’approbation varient entre 12 et 38 %, et les taux de désapprobation entre 41 % et 62 %, mesurés entre mars et juin 2017 (se reporter au tableau “Résultats spécifiques des sondages” ci-dessous pour les sources). Les opinions étaient partagées selon les lignes de parti. Par exemple, le sondage mensuel de suivi de la santé de la Kaiser Family Foundation pour mai 2017 a indiqué que :

• L’AHCA républicaine est davantage vue défavorablement (55 %) que favorablement (31 %).
• Les opinions sont partagées selon les partis, avec des % en faveur de l’AHCA : démocrates 8 %, indépendants 30 %, républicains 67 %.
• Bien qu’historiquement, plus de personnes aient perçu la loi actuelle (ACA / “Obamacare”) de manière défavorable que favorable, en mai 2017, elles étaient plus nombreuses à avoir une opinion favorable (49%) que défavorable (42%).
• Voir plus favorablement l’ACA/Obamacare (49 %) que l’AHCA républicaine (31 %). ^[23]

Résultats de sondages spécifiques

Voici les résultats des sondages d’opinion publique concernant l’AHCA. ^[141]

Origine du sondage	Travail de terrain	Soutenir/Approuver	S’opposer/Désapprouver
Démarrer	Finir
Nouvelles de la SCB	21 septembre	24 septembre	20%	20	52%	52
Sondage sur les politiques publiques	20 septembre	21 septembre	24%	24	50%	50
Sondage sur les politiques publiques	18 août	21 août	25%	25	57%	57
L’économiste/YouGov	31 juillet	1 août	23%	23	53%	53
Université Quinnipiac	27 juillet	1 août	25%	25	64%	64
Nouvelles de CBS/YouGov	26 juillet	28 juillet	11%	11	41%	41
Fox News	16 juillet	18 juillet	25%	25	55%	55
L’économiste/YouGov	15 juillet	18 juillet	28%	28	48%	48
Sondage sur les politiques publiques	14 juillet	17 juillet	20%	20	57%	57
Associated Press-NORC	13 juillet	17 juillet	22%	22	51%	51
Université de Monmouth	13 juillet	16 juillet	27%	27	56%	56
HuffPost/YouGov	12 juillet	14 juillet	18%	18	44%	44
HuffPost/YouGov	12 juillet	14 juillet	16%	16	45%	45
Consultation du matin/Politique	7 juillet	9 juillet	40%	40	47%	47
Fondation de la famille Kaiser	5 juillet	10 juillet	28%	28	61%	61
L’économiste/YouGov	25 juin	27 juin	28%	28	48%	48
Fox News	25 juin	27 juin	27%	27	54%	54
USA Today/Université du Suffolk	24 juin	27 juin	12%	12	45%	45
Investor’s Business Daily/TIPP	23 juin	29 juin	33%	33	62%	62
Université Quinnipiac	22 juin	27 juin	16%	16	58%	58
Consultation du matin/Politique	22 juin	24 juin	38%	38	45%	45
NPR/PBS NewsHour/Mariste	le 21 juin	25 juin	17%	17	55%	55
L’économiste/YouGov	18 juin	20 juin	28%	28	45%	45
Nouvelles NBC/Wall Street Journal	17 juin	20 juin	16%	16	48%	48
Consultation du matin/Politique	15 juin	19 juin	35%	35	50%	50
Nouvelles de la SCB	15 juin	18 juin	32%	32	59%	59
Fondation de la famille Kaiser	14 juin	19 juin	30%	30	55%	55
HuffPost/YouGov	13 juin	13 juin	24%	24	45%	45
Reuters/Ipsos	9 juin	13 juin	30%	30	41%	41
Sondage sur les politiques publiques	9 juin	11 juin	24%	24	55%	55
L’économiste/YouGov	4 juin	6 juin	29%	29	47%	47
Université Quinnipiac	31 mai	6 juin	17%	17	62%	62
L’économiste/YouGov	27 mai	30 mai	28%	28	48%	48
Université Quinnipiac	17 mai	23 mai	20%	20	57%	57
Fondation de la famille Kaiser	16 mai	22 mai	31%	31	55%	55
L’économiste/YouGov	Mai 13	16 mai	31%	31	47%	47
Sondage sur les politiques publiques	12 mai	14 mai	25%	25	52%	52
Nouvelles NBC/Wall Street Journal	11 mai	Mai 13	23%	23	48%	48
L’économiste/YouGov	Le 6 mai	9 mai	31%	31	47%	47
HuffPost/YouGov	Le 6 mai	Le 6 mai	31%	31	44%	44
Université Quinnipiac	4 mai	9 mai	21%	21	56%	56
Consultation du matin/Politique	4 mai	Le 6 mai	38%	38	42%	42
HuffPost/YouGov	25 mars	25 mars	22%	22	52%	52
L’économiste/YouGov	19 mars	21 mars	31%	31	45%	45
Université Quinnipiac	16 mars	21 mars	17%	17	56%	56
Consultation du matin/Politique	16 mars	19 mars	40%	40	37%	37
HuffPost/YouGov	16 mars	le 17 mars	24%	24	45%	45
Nouvelles de CBS/YouGov	15 mars	le 17 mars	12%	12	41%	41
Fox News	12 mars	14 mars	34%	34	54%	54
SurveyMonkey	10 mars	13 mars	42%	42	55%	55
Sondage sur les politiques publiques	10 mars	12 mars	24%	24	49%	49
Consultation du matin/Politique	9 mars	13 mars	46%	46	35%	35

élections 2018

Le Centre Niskanen a déclaré que le soutien du GOP à l’AHCA en 2017 était un facteur majeur dans les lourdes pertes du parti à la Chambre lors des élections de mi-mandat de 2018 , coûtant au parti sa majorité à la Chambre, et Snopes a publiquement identifié 33 républicains de la Chambre qui ont été démis de leurs fonctions. en grande partie en raison de leurs votes en faveur de l’AHCA, y compris dans les États où les républicains contrôlent la plupart des sièges à la Chambre, comme le Kansas et l’Utah . ^{[142] [143]}

Comparaison entre les versions

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Ce tableau décrit les principales différences et similitudes entre l’ACA, l’AHCA telle qu’examinée à la Chambre en mars 2017, l’AHCA telle qu’adoptée par la Chambre le 4 mai 2017 et la BCRA. ^{[144] [145] [146] [147]} La ​​Kaiser Family Foundation a également résumé les différences dans un tableau complet. ^[148]

Différences et similitudes entre l’ACA, l’AHCA, la BCRA et la HCFA

AAC	AHCA (mars 2017)	AHCA (mai 2017)	BCRA (juin 2017)	BCRA (juillet 2017)	HCFA (juillet 2017)
Mandats d’assurance	Mandat individuel et pénalité fiscale pour non-assurance Mandat employeur sur les grandes entreprises	Aucun mandat individuel ou employeur Les assureurs peuvent imposer une surtaxe de 30 % pendant un an aux consommateurs ayant une interruption de couverture de plus de 63 jours	Aucun mandat individuel ou employeur Un particulier ayant une interruption de protection de plus de 63 jours peut être tenu d’attendre six mois avant d’obtenir une nouvelle protection	Pas de mandat individuel mais des incitations et des subventions pour ceux qui conservent leur couverture Mandat de l’employeur sur les grandes entreprises, mais les petites entreprises qui se conforment éventuellement recevront peu ou pas d’impôts sur les petites entreprises	Pas de mandat individuel ou d’employeur, mais les employeurs doivent quand même déclarer
Aide aux primes	Subventions basées sur le revenu pour les primes qui limitent le coût après subvention à un pourcentage du revenu	Crédits d’impôt remboursables en fonction de l’âge pour les primes, progressivement supprimés pour les revenus plus élevés	Crédits d’impôt remboursables basés sur le revenu pour les primes qui limitent le coût après subvention à un pourcentage du revenu	Subventions basées sur le revenu pour les primes qui limitent le coût après subvention à un pourcentage du revenu
Aide aux débours	Crédits d’impôt pour débours	Aucun crédit d’impôt pour les dépenses personnelles	Aucun crédit d’impôt pour les menues dépenses après 2019	Crédits d’impôt pour débours
Aide médicale	Faire correspondre les fonds fédéraux aux États pour toute personne éligible Éligibilité élargie à 138% du revenu du seuil de pauvreté	Les fonds fédéraux accordés aux États sur la base d’un plafond par habitant à partir de 2020 Les États peuvent choisir d’étendre l’admissibilité à Medicaid, mais recevraient moins de soutien fédéral pour ces personnes supplémentaires Permet à l’État d’imposer des exigences de travail aux bénéficiaires de Medicaid	Fonds fédéraux accordés aux États sur la base d’un plafond, par habitant ou d’une subvention globale à partir de 2021 Le gouvernement fédéral paierait une plus petite partie des coûts en 2021	Faire correspondre les fonds fédéraux aux États pour toute personne éligible Éligibilité élargie à 138 % du revenu du seuil de pauvreté avec un financement continu et des incitations pour étendre la couverture par État	Aucun changement
Différences d’âge des primes	Les assureurs peuvent facturer jusqu’à trois fois plus aux clients plus âgés qu’aux clients plus jeunes	Les assureurs peuvent facturer jusqu’à cinq fois plus aux clients plus âgés qu’aux clients plus jeunes	Les assureurs peuvent facturer les clients plus âgés jusqu’à cinq fois plus que les clients plus jeunes ; les États peuvent demander des dérogations exemptant les assureurs de cette limite	Les assureurs peuvent facturer les clients plus âgés jusqu’à cinq fois plus que les clients plus jeunes ; les États peuvent modifier ce ratio	Les assureurs peuvent facturer jusqu’à quatre fois plus aux clients plus âgés qu’aux clients plus jeunes ; les États peuvent demander des dérogations pour réduire le ratio
Comptes d’épargne santé	Les particuliers peuvent déposer 3 400 $ et les familles peuvent déposer 6 750 $ dans un compte d’épargne santé libre d’impôt	Les particuliers peuvent déposer 6 550 $ et les familles peuvent déposer 13 100 $ dans un compte d’épargne santé libre d’impôt	Les particuliers peuvent verser jusqu’au maximum autorisé pour les frais remboursables et les conjoints peuvent apporter des contributions supplémentaires	Les personnes dont le revenu est inférieur à 100 000 $ par an peuvent épargner jusqu’à 7 000 $ pour les particuliers et 14 000 $ pour les familles dans un compte d’épargne santé libre d’impôt ; les revenus supérieurs à cette limite seront soumis à des impôts dégressifs	Les particuliers peuvent mettre 6 550 $ et les familles peuvent mettre 13 100 $ dans des plans de santé à franchise élevée éligibles au HSA pendant trois ans, de 2018 à 2020
Taxe ” Cadillac “	Taxe Cadillac sur les régimes d’employeurs à coût élevé mise en place en 2020	Taxe Cadillac sur les régimes d’employeurs à coût élevé mise en place en 2025	Taxe Cadillac sur les régimes d’employeurs à coût élevé mise en place en 2026	Taxe Cadillac sur les régimes d’employeurs à coût élevé mise en place en 2023
Autres impôts	Impôt de 3,8 % sur les revenus de placement Impôt de 0,9 % sur les particuliers ayant un revenu supérieur à 200 000 $ ou les familles ayant un revenu supérieur à 250 000 $ Commission des caisses d’assurance-maladie sur la base des plans Taxe de 2,3% sur les dispositifs médicaux	Abrogation des quatre taxes	Impôt de 3 % sur les revenus de placement pour les entreprises qui n’achètent ni n’embauchent d’Américains Impôt de 0,7 % sur les particuliers et les familles dont le revenu est supérieur à 275 000 $	Moratoire sur la taxe sur les dispositifs médicaux prolongé du 31 décembre 2017 au 31 décembre 2020
Avantages essentiels pour la santé [149]	Les assureurs sont tenus d’offrir dix prestations de santé essentielles	Les régimes privés sont tenus d’offrir les dix prestations de santé essentielles. Certains plans Medicaid ne sont pas tenus d’offrir des prestations de santé mentale et de toxicomanie	Les États peuvent demander des dérogations exemptant les assureurs de l’exigence des prestations de santé essentielles	Les États pourraient déterminer ce qui constitue un avantage essentiel pour la santé Fin des avantages essentiels pour la santé le 31 décembre 2019	Les assureurs sont tenus d’offrir dix prestations de santé essentielles
Conditions pré-existantes	Il est interdit aux assureurs de refuser une couverture ou de facturer davantage pour des conditions préexistantes [145]	Chaque État peut autoriser les assureurs à augmenter les primes en fonction des conditions préexistantes après une interruption de la couverture, si l’État met en place un pool à haut risque [144] [147]	Il est interdit aux assureurs de refuser la couverture ou de facturer davantage pour des conditions préexistantes	Il est interdit aux assureurs de refuser une couverture ou de facturer davantage pour des conditions préexistantes, mais ils recevront un financement pour les pertes imprévues en raison de cette exigence
Personnes à charge restant sur le plan	Les personnes à charge peuvent rester sur le régime d’assurance maladie jusqu’à l’âge de 26 ans
Limites annuelles et à vie	Il est interdit aux assureurs de fixer des limites annuelles et à vie pour la couverture individuelle	Les assureurs peuvent être en mesure d’imposer des limites annuelles et à vie à la couverture individuelle [150]	Il est interdit aux assureurs de fixer des limites annuelles ou à vie sur la couverture individuelle
Traitement de Planned Parenthood et des organisations similaires	Aucune disposition	Paiements fédéraux bloqués pendant un an	Aucune disposition	Paiements fédéraux bloqués pendant un an

Voir également

• Propositions de remplacement de la Loi sur la protection des patients et les soins abordables de 2017
• Le meilleur plan de soins de santé au monde de 2017

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Liens externes

Wikimedia Commons a des médias liés à la loi américaine sur les soins de santé .

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