Lésion de la moelle épinière

Les efforts pour prévenir les lésions médullaires comprennent des mesures individuelles telles que l’utilisation d’équipements de sécurité, des mesures sociétales telles que des règles de sécurité dans les sports et la circulation, et des améliorations des équipements. Le traitement commence par la restriction des mouvements ultérieurs de la colonne vertébrale et le maintien d’une tension artérielle adéquate . ^[1] Les Corticostéroïdes ne se sont pas avérés utiles. ^[1] D’autres interventions varient en fonction de l’emplacement et de l’étendue de la blessure, du repos au lit à la chirurgie. Dans de nombreux cas, les lésions de la moelle épinière nécessitent une physiothérapie et une ergothérapie à long terme , surtout si elles interfèrent avec les activités de la vie quotidienne .

Aux États-Unis, environ 12 000 personnes par an survivent à une lésion de la moelle épinière. ^[2] Le groupe le plus souvent touché est celui des jeunes hommes adultes . ^[2] SCI a vu de grandes améliorations dans ses soins depuis le milieu du 20e siècle. La recherche sur les traitements potentiels comprend l’implantation de cellules souches , l’hypothermie, les matériaux d’ingénierie pour le soutien des tissus, la stimulation épidurale de la colonne vertébrale et les exosquelettes robotiques portables . ^[3]

Classification

Les effets d’une blessure dépendent du niveau le long de la colonne vertébrale (à gauche). Un dermatome est une zone de la peau qui envoie des messages sensoriels à un nerf spinal spécifique (à droite).
Les nerfs spinaux sortent de la moelle épinière entre chaque paire de vertèbres.

Les lésions de la moelle épinière peuvent être traumatiques ou non traumatiques ^[4] et peuvent être classées en trois types en fonction de la cause : forces mécaniques, toxiques et ischémiques (par manque de circulation sanguine). ^[5] Les dommages peuvent également être divisés en lésions primaires et secondaires : la mort cellulaire qui se produit immédiatement dans la lésion d’origine, et les cascades biochimiques qui sont initiées par l’insulte d’origine et causent d’autres lésions tissulaires. ^[6] Ces voies de lésions secondaires comprennent la cascade ischémique , l’inflammation , l’ enflure , le suicide cellulaire et le neurotransmetteur .déséquilibres. ^[6] Ils peuvent avoir lieu pendant des minutes ou des semaines après la blessure. ^[7]

A chaque niveau de la colonne vertébrale, les nerfs rachidiens se ramifient de part et d’autre de la moelle épinière et sortent entre une paire de vertèbres , pour innerver une partie spécifique du corps. La zone de peau innervée par un nerf spinal spécifique est appelée dermatome , et le groupe de muscles innervés par un seul nerf spinal est appelé myotome . La partie de la moelle épinière qui a été endommagée correspond aux nerfs spinaux à ce niveau et en dessous. Les lésions peuvent être cervicales 1–8 (C1–C8), thoraciques 1–12 (T1–T12), lombaires 1–5 (L1–L5), ^[8] ou sacrées (S1–S5). ^[9] Le niveau de blessure d’une personne est défini comme le niveau le plus bas de pleine sensation et de fonction. ^[dix]La paraplégie survient lorsque les jambes sont touchées par les lésions de la moelle épinière (blessures thoraciques, lombaires ou sacrées) et la tétraplégie survient lorsque les quatre membres sont touchés (lésions cervicales). ^[11]

SCI est également classé selon le degré de déficience. Les normes internationales pour la classification neurologique des lésions de la moelle épinière (ISNCSCI), publiées par l’ American Spinal Injury Association (ASIA), sont largement utilisées pour documenter les déficiences sensorielles et motrices consécutives à une lésion médullaire. ^[12] Il est basé sur les réponses neurologiques, les sensations de toucher et de piqûre d’épingle testées dans chaque dermatome et la force des muscles qui contrôlent les mouvements clés des deux côtés du corps. ^[13] La force musculaire est notée sur une échelle de 0 à 5 selon le tableau de droite, et la sensation est notée sur une échelle de 0 à 2 : 0 correspond à aucune sensation, 1 à une sensation altérée ou diminuée et 2 à une sensation pleine. sensation. ^[14] Chaque côté du corps est classé indépendamment.^[14]

Blessures complètes et incomplètes

Dans une lésion médullaire “complète”, toutes les fonctions sous la zone lésée sont perdues, que la moelle épinière soit sectionnée ou non. ^[9] Une lésion médullaire “incomplète” implique la préservation de la fonction motrice ou sensorielle en dessous du niveau de lésion de la moelle épinière. ^[18] Pour être classé comme incomplet, il doit y avoir une certaine préservation de la sensation ou du mouvement dans les zones innervées par S4 à S5, ^[19] par exemple la contraction volontaire du sphincter anal externe . ^[18]Les nerfs de cette zone sont reliés à la région la plus basse de la moelle épinière, et le maintien de la sensation et de la fonction dans ces parties du corps indique que la moelle épinière n’est que partiellement endommagée. Par définition, une lésion incomplète comprend un phénomène connu sous le nom d’épargne sacrée : un certain degré de sensation est préservé dans les dermatomes sacrés, même si la sensation peut être plus altérée dans d’autres dermatomes plus élevés en dessous du niveau de la lésion. ^[20] L’épargne sacrée a été attribuée au fait que les voies vertébrales sacrées ne sont pas aussi susceptibles que les autres voies vertébrales de se comprimer après une blessure en raison de la stratification des fibres dans la moelle épinière. ^[20]

Lésion médullaire sans anomalie radiographique

Une lésion de la moelle épinière sans anomalie radiographique existe en présence d’une lésion médullaire, mais il n’y a aucune preuve de lésion de la colonne vertébrale sur les radiographies . ^[21] Une lésion de la colonne vertébrale est un traumatisme qui provoque une fracture de l’os ou une instabilité des ligaments de la colonne vertébrale ; cela peut coexister avec ou causer des lésions à la moelle épinière, mais chaque lésion peut survenir sans l’autre. ^[22] Des anomalies peuvent apparaître sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM), mais le terme a été inventé avant que l’IRM ne soit d’usage courant. ^[23]

Syndrome du cordon central

Lésions incomplètes de la moelle épinière : syndrome de la moelle centrale (en haut), syndrome de la moelle antérieure (au milieu) et syndrome de Brown-Séquard (en bas).

Le syndrome de la moelle centrale , résultant presque toujours d’une lésion de la moelle épinière cervicale, se caractérise par une faiblesse des bras avec une relative épargne des jambes, et une sensation épargnée dans les régions desservies par les segments sacrés. ^[24] Il y a une perte de sensation de douleur, de température, de toucher léger et de pression en dessous du niveau de la blessure. ^[25] Les voies vertébrales qui desservent les bras sont plus touchées en raison de leur localisation centrale dans la moelle épinière, tandis que les fibres corticospinales destinées aux jambes sont épargnées en raison de leur localisation plus externe. ^[25] Le plus courant des syndromes de SCI incomplets, le syndrome du cordon central résulte généralement d’une hyperextension du cou chez les personnes âgées atteintes de sténose spinale .. Chez les jeunes, il résulte le plus souvent de la flexion du cou. ^[26] Les causes les plus fréquentes sont les chutes et les accidents de la route ; cependant, d’autres causes possibles incluent la sténose spinale et l’impact sur la moelle épinière par une Tumeur ou un disque vertébral. ^[27]

Syndrome de la moelle antérieure

Le syndrome de la moelle épinière, dû à une lésion de la partie avant de la moelle épinière ou à une réduction de l’apport sanguin de l’ artère spinale antérieure , peut être causé par des fractures ou des luxations de vertèbres ou des hernies discales. ^[25] En dessous du niveau de blessure, la fonction motrice, la sensation de douleur et la sensation de température sont perdues, tandis que le sens du toucher et la proprioception (sens de la position dans l’espace) restent intacts. ^{[28] [26]} Ces différences sont dues aux emplacements relatifs des voies vertébrales responsables de chaque type de fonction. ^[25]

Syndrome de Brown-Séquard

Le syndrome de Brown-Séquard survient lorsque la moelle épinière est lésée d’un côté beaucoup plus que de l’autre. ^[29] Il est rare que la moelle épinière soit véritablement hémisectée (coupée d’un côté), mais des lésions partielles dues à des plaies pénétrantes (telles que des blessures par balle ou au couteau) ou à des vertèbres fracturées ou à des tumeurs sont courantes. ^[30] Du côté ipsilatéral de la blessure (même côté), le corps perd la fonction motrice, la proprioception et les sens des vibrations et du toucher. ^[29] Du côté controlatéral (côté opposé) de la blessure, il y a une perte de sensations de douleur et de température. ^{[27] [29]}

Syndrome de la moelle postérieure

Le syndrome de la moelle postérieure , dans lequel seules les colonnes dorsales de la moelle épinière sont touchées, est généralement observé dans les cas de myélopathie chronique, mais peut également survenir lors d’un infarctus de l’ artère spinale postérieure . ^[31] Ce syndrome rare provoque la perte de la proprioception et du sens des vibrations en dessous du niveau de la blessure ^[26] tandis que la fonction motrice et la sensation de douleur, de température et de toucher restent intactes. ^[32] Habituellement, les lésions de la moelle postérieure résultent d’insultes comme une maladie ou une carence en vitamines plutôt que d’un traumatisme. ^[33] Tabès dorsal, due à une lésion de la partie postérieure de la moelle épinière causée par la syphilis, entraîne une perte du toucher et de la sensation proprioceptive. ^[34]

Syndromes du cône médullaire et de la queue de cheval

Le syndrome du cône médullaire est une lésion de l’extrémité de la moelle épinière, située environ au niveau des vertèbres T12-L2 chez l’adulte. ^[29] Cette région contient les segments spinaux S4-S5, responsables de l’intestin, de la vessie et de certaines fonctions sexuelles , de sorte qu’elles peuvent être perturbées dans ce type de blessure. ^[29] De plus, la sensation et le réflexe d’Achille peuvent être perturbés. ^[29] Les causes comprennent les tumeurs , les traumatismes physiques et l’ischémie . ^[35]

Le syndrome de la queue de cheval (CES) résulte d’une lésion sous le niveau auquel la moelle épinière se divise en queue de cheval , ^[33] aux niveaux L2 à S5 sous le cône médullaire. ^[36] Il ne s’agit donc pas d’un véritable syndrome de la moelle épinière puisque ce sont les racines nerveuses qui sont endommagées et non la moelle elle-même ; cependant, il est courant que plusieurs de ces nerfs soient endommagés en même temps en raison de leur proximité. ^[35] Le CES peut survenir seul ou parallèlement au syndrome du cône médullaire. ^[36] Il peut provoquer des douleurs lombaires, une faiblesse ou une paralysie des membres inférieurs, une perte de sensation, un dysfonctionnement des intestins et de la vessie et une perte de réflexes. ^[36]Contrairement au syndrome du cône médullaire, les symptômes surviennent souvent d’un seul côté du corps. ^[35] La cause est souvent une compression, par exemple par une rupture du disque intervertébral ou une Tumeur. ^[35] Étant donné que les nerfs endommagés dans le CES sont en fait des nerfs périphériques car ils se sont déjà ramifiés à partir de la moelle épinière, la blessure a un meilleur pronostic pour la récupération de la fonction : le système nerveux périphérique a une plus grande capacité de guérison que le système nerveux central . ^[36]

Signes et symptômes

Les signes (observés par un clinicien) et les symptômes (ressentis par un patient) varient selon l’endroit où la colonne vertébrale est blessée et l’étendue de la blessure. Une section de peau innervée par une partie spécifique de la colonne vertébrale est appelée dermatome , et une blessure à cette partie de la colonne vertébrale peut provoquer des douleurs, des engourdissements ou une perte de sensation dans les zones concernées. La paresthésie , une sensation de picotement ou de brûlure dans les zones touchées de la peau, est un autre symptôme. ^[37] Une personne avec un niveau de conscience abaissé peut montrer une réponse à un stimulus douloureux au-dessus d’un certain point mais pas en dessous. ^[38]Un groupe de muscles innervés par une partie spécifique de la colonne vertébrale s’appelle un myotome , et une blessure à cette partie de la moelle épinière peut causer des problèmes avec les mouvements qui impliquent ces muscles. Les muscles peuvent se contracter de manière incontrôlable ( spasticité ), s’affaiblir ou être complètement paralysés . Le choc spinal , perte d’activité neurale, y compris les réflexes inférieurs au niveau de la blessure, survient peu de temps après la blessure et disparaît généralement en une journée. ^[39] Priapisme , une érection du pénis peut être un signe de lésion aiguë de la moelle épinière. ^[40]

Les parties spécifiques du corps affectées par la perte de fonction sont déterminées par le niveau de blessure. Certains signes, tels qu’un dysfonctionnement des intestins et de la vessie, peuvent survenir à n’importe quel niveau. La vessie neurogène implique une capacité compromise à vider la vessie et est un symptôme courant de lésion de la moelle épinière. Cela peut entraîner des pressions élevées dans la vessie qui peuvent endommager les reins. ^[41]

lombo-sacré

Les effets des blessures au niveau ou au-dessus des régions lombaires ou sacrées de la moelle épinière (bas du dos et bassin) comprennent une diminution du contrôle des jambes et des hanches , du système génito -urinaire et de l’anus. Les personnes blessées en dessous du niveau L2 peuvent encore utiliser leurs muscles fléchisseurs de la hanche et extenseurs du genou. ^[42] La fonction intestinale et vésicale est régulée par la région sacrée . Il est courant d’éprouver un dysfonctionnement sexuel après une blessure , ainsi qu’un dysfonctionnement de l’intestin et de la vessie, y compris une incontinence fécale et urinaire . ^[9]

Thoracique

En plus des problèmes rencontrés dans les blessures de niveau inférieur, les lésions de la colonne vertébrale thoracique (à hauteur de poitrine) peuvent affecter les muscles du tronc. Les blessures au niveau de T1 à T8 entraînent une incapacité à contrôler les muscles abdominaux. La stabilité du tronc peut être affectée ; encore plus dans les blessures de niveau supérieur. ^[43] Plus le niveau de préjudice est faible, moins ses effets sont étendus. Les blessures de T9 à T12 entraînent une perte partielle du contrôle du tronc et des muscles abdominaux. Les lésions de la colonne vertébrale thoracique entraînent une paraplégie , mais la fonction des mains, des bras et du cou n’est pas affectée. ^[44]

Une condition qui survient généralement dans les lésions au-dessus du niveau T6 est la dysréflexie autonome (AD), dans laquelle la pression artérielle augmente à des niveaux dangereux, suffisamment élevés pour provoquer un accident vasculaire cérébral potentiellement mortel . ^{[8] [45]} Il résulte d’une réaction excessive du système à un stimulus tel que la douleur en dessous du niveau de la blessure, car les signaux inhibiteurs du cerveau ne peuvent pas traverser la lésion pour atténuer la réponse du système nerveux sympathique excitateur. ^[5] Les signes et symptômes de la maladie d’Alzheimer comprennent l’anxiété, les maux de tête , les nausées , les bourdonnements d’oreille , la vision floue, les rougeurs cutanées et la congestion nasale . ^[5]Elle peut survenir peu de temps après la blessure ou seulement des années plus tard. ^[5]

D’autres fonctions autonomes peuvent également être perturbées. Par exemple, les problèmes de régulation de la température corporelle surviennent principalement dans les blessures à T8 et au-dessus. ^[42] Une autre complication grave pouvant résulter de lésions au-dessus de T6 est le choc neurogène , qui résulte d’une interruption de la production du système nerveux sympathique responsable du maintien du tonus musculaire dans les vaisseaux sanguins. ^{[5] [45]} Sans l’apport sympathique, les vaisseaux se détendent et se dilatent. ^{[5] [45]} Le choc neurogène se présente avec une tension artérielle dangereusement basse, une fréquence cardiaque basse, et l’accumulation de sang dans les membres, ce qui entraîne un flux sanguin insuffisant vers la moelle épinière et potentiellement des dommages supplémentaires à celle-ci. ^[46]

Cervical

Les lésions de la moelle épinière au niveau cervical (cou) entraînent une tétraplégie totale ou partielle (également appelée quadriplégie). ^[24] Selon l’emplacement spécifique et la gravité du traumatisme, une fonction limitée peut être conservée. Les autres symptômes des lésions cervicales comprennent une fréquence cardiaque faible, une pression artérielle basse , des problèmes de régulation de la température corporelle et un dysfonctionnement respiratoire. ^[47] Si la blessure est suffisamment haute dans le cou pour altérer les muscles impliqués dans la respiration, la personne peut ne pas être capable de respirer sans l’aide d’un tube endotrachéal et d’un ventilateur mécanique. ^[9]

Complications

Les complications des lésions de la moelle épinière comprennent l’œdème pulmonaire , l’insuffisance respiratoire , le choc neurogène et la paralysie sous le site de la lésion.

À long terme, la perte de la fonction musculaire peut avoir des effets supplémentaires dus à l’inactivité, notamment l’ atrophie du muscle. L’immobilité peut entraîner des Escarres , en particulier dans les zones osseuses, nécessitant des précautions telles qu’un rembourrage supplémentaire et se retourner au lit toutes les deux heures (dans le cadre aigu) pour soulager la pression. ^[49] À long terme, les personnes en fauteuil roulant doivent se déplacer périodiquement pour soulager la pression. ^[50] Une autre complication est la douleur, y compris la douleur nociceptive (indication de lésions tissulaires potentielles ou réelles) et la douleur neuropathique , lorsque les nerfs affectés par des lésions transmettent des signaux de douleur erronés en l’absence de stimuli nocifs. ^[51] Spasticité, la tension incontrôlable des muscles en dessous du niveau de la blessure, se produit dans 65 à 78 % des lésions médullaires chroniques. ^[52] Il résulte d’un manque d’apport du cerveau qui réprime les réponses musculaires aux réflexes d’étirement. ^[53] Il peut être traité avec des médicaments et une thérapie physique. ^[53] La spasticité augmente le risque de contractures ( raccourcissement des muscles , des tendons ou des ligaments résultant du manque d’utilisation d’un membre) ; ce problème peut être évité en déplaçant le membre dans toute son amplitude de mouvement plusieurs fois par jour. ^[54] Un autre problème que le manque de mobilité peut causer est la perte de densité osseuse et les modifications de la structure osseuse. ^{[55] [56]}La perte de densité osseuse (déminéralisation osseuse ), que l’on pense être due au manque d’apport de muscles affaiblis ou paralysés, peut augmenter le risque de fractures. ^[57] À l’inverse, un phénomène mal compris est la prolifération de tissu osseux dans les zones de tissus mous, appelée ossification hétérotopique . ^[58] Il se produit en dessous du niveau de blessure, peut-être à la suite d’une inflammation, et survient dans une mesure cliniquement significative chez 27% des personnes. ^[58]

La masse musculaire est réduite à mesure que les muscles s’atrophient avec l’inactivité.

Les personnes atteintes de lésions médullaires courent un risque particulièrement élevé de problèmes respiratoires et cardiovasculaires. Le personnel hospitalier doit donc être vigilant pour les éviter. ^[59] Les problèmes respiratoires (en particulier la pneumonie) sont la principale cause de décès chez les personnes atteintes de lésions médullaires, suivis des infections, généralement des Escarres, des infections des voies urinaires et des infections respiratoires . ^[60] La pneumonie peut s’accompagner d’ essoufflement , de fièvre et d’anxiété. ^[24]

Une autre menace potentiellement mortelle pour la respiration est la thrombose veineuse profonde (TVP), dans laquelle le sang forme un caillot dans les membres immobiles ; le caillot peut se détacher et former une embolie pulmonaire , se loger dans les poumons et y couper l’apport sanguin. ^[61] La TVP est un risque particulièrement élevé dans les lésions médullaires, en particulier dans les 10 jours suivant la blessure, survenant chez plus de 13 % des personnes en soins aigus. ^[62] Les mesures préventives comprennent les anticoagulants , le tuyau sous pression et le déplacement des membres du patient. ^[62] Les signes et symptômes habituels de TVP et d’embolie pulmonaire peuvent être masqués dans les cas de SCI en raison d’effets tels que des altérations de la perception de la douleur et du fonctionnement du système nerveux. ^[62]

L’infection des voies urinaires (IVU) est un autre risque qui peut ne pas présenter les symptômes habituels (douleur, urgence et fréquence); il peut plutôt être associé à une spasticité aggravée. ^[24] Le risque d’infection urinaire, probablement la complication la plus courante à long terme, est accru par l’utilisation de cathéters urinaires à demeure . ^[49] Le cathétérisme peut être nécessaire parce que la SCI interfère avec la capacité de la vessie à se vider lorsqu’elle est trop pleine, ce qui pourrait déclencher une dysréflexie autonome ou endommager la vessie de façon permanente. ^[49] L’utilisation du cathétérisme intermittentvider la vessie à intervalles réguliers tout au long de la journée a diminué la mortalité due à l’insuffisance rénale due aux infections urinaires dans le premier monde, mais c’est toujours un problème sérieux dans les pays en développement. ^[57]

On estime que 24 à 45 % des personnes atteintes de lésions médullaires souffrent de troubles dépressifs et que le taux de suicide est jusqu’à six fois supérieur à celui du reste de la population. ^[63] Le risque de suicide est le pire au cours des cinq premières années suivant la blessure. ^[64] Chez les jeunes atteints de SCI, le suicide est la principale cause de décès. ^[65] La dépression est associée à un risque accru d’autres complications telles que les infections urinaires et les ulcères de pression qui surviennent davantage lorsque les soins personnels sont négligés. ^[65]

causes

Les chutes dans le cadre d’activités récréatives peuvent causer des lésions de la moelle épinière.

Les lésions de la moelle épinière sont le plus souvent causées par un Traumatisme physique . ^[21] Les forces impliquées peuvent être une hyperflexion (mouvement de la tête vers l’avant) ; hyperextension (mouvement de recul); contrainte latérale (mouvement latéral); rotation (torsion de la tête); compression (force le long de l’axe de la colonne vertébrale vers le bas depuis la tête ou vers le haut depuis le bassin); ou distraction (écartement des vertèbres). ^[66] Une lésion médullaire traumatique peut entraîner une contusion , une compression ou une blessure par étirement. ^[4] C’est un risque majeur de nombreux types de fractures vertébrales . ^[67]Des anomalies congénitales asymptomatiques préexistantes peuvent entraîner des déficits neurologiques majeurs, tels que l’ hémiparésie , résultant d’un traumatisme par ailleurs mineur. ^[68]

Aux États-Unis, les accidents de véhicules à moteur sont la cause la plus fréquente de SCI ; deuxièmement, les chutes , puis la violence comme les blessures par balle, puis Les blessures sportives . ^[69] Dans certains pays, les chutes sont plus fréquentes, dépassant même les accidents de véhicules comme principale cause de SCI. ^[70] Les taux de lésions médullaires liées à la violence dépendent fortement du lieu et du moment. ^[70] De tous les SCI liés au sport, les plongées en eau peu profonde sont la cause la plus fréquente ; les sports d’ hiver et les sports nautiques ont augmenté comme causes tandis que les blessures au football associatif et au trampoline ont diminué. ^[71] Pendaisonpeut causer des blessures à la colonne cervicale, comme cela peut se produire lors d’une tentative de suicide . ^[72] Les conflits militaires sont une autre cause, et lorsqu’ils surviennent, ils sont associés à des taux accrus de SCI. ^[73] Une autre cause potentielle de SCI est une blessure iatrogène , causée par une procédure médicale mal effectuée telle qu’une injection dans la colonne vertébrale. ^[74]

La SCI peut également être d’origine non traumatique. Les lésions non traumatiques causent de 30 à 80 % de toutes les lésions médullaires ; ^[75] le pourcentage varie selon le lieu, influencé par les efforts de prévention des traumatismes. ^[76] Les pays développés ont des pourcentages plus élevés de SCI en raison de conditions dégénératives et de tumeurs que les pays en développement. ^[77] Dans les pays développés, la cause la plus fréquente de SCI non traumatique est les maladies dégénératives, suivies des tumeurs ; dans de nombreux pays en développement, la principale cause est une infection telle que le VIH et la tuberculose. ^[78] SCI peut se produire dans la maladie du disque intervertébral et la maladie vasculaire de la moelle épinière. ^[79]Des saignements spontanés peuvent survenir à l’intérieur ou à l’extérieur des membranes protectrices qui tapissent le cordon, et les disques intervertébraux peuvent former une hernie. ^[11] Les dommages peuvent résulter d’un dysfonctionnement des vaisseaux sanguins, comme dans une malformation artério -veineuse , ou lorsqu’un caillot sanguin se loge dans un vaisseau sanguin et coupe l’apport sanguin au cordon. ^[80] Lorsque la pression artérielle systémique chute, le flux sanguin vers la moelle épinière peut être réduit, entraînant potentiellement une perte de sensation et de mouvement volontaire dans les zones alimentées par le niveau affecté de la moelle épinière. ^[81] Les affections congénitales et les tumeurs qui compriment la moelle peuvent également provoquer une lésion médullaire, tout comme la spondylose vertébrale etischémie . ^[4] La sclérose en plaques est une maladie qui peut endommager la moelle épinière, tout comme les affections infectieuses ou inflammatoires telles que la tuberculose , le zona ou l’ herpès simplex , la méningite , la myélite et la syphilis . ^[11]

La prévention

Les lésions médullaires liées aux véhicules sont prévenues grâce à des mesures comprenant des efforts sociétaux et individuels pour réduire la conduite sous l’influence de drogues ou d’alcool, la distraction au volant et la somnolence au volant . ^[82] D’autres efforts comprennent l’augmentation de la sécurité routière (comme le marquage des dangers et l’ajout d’éclairage) et la sécurité des véhicules, à la fois pour prévenir les accidents (comme l’entretien de routine et les freins antiblocage ) et pour atténuer les dommages causés par les collisions (comme les appuie-tête, les coussins gonflables , ceintures de sécurité et sièges de sécurité pour enfant). ^[82]Les chutes peuvent être évitées en apportant des modifications à l’environnement, comme des matériaux antidérapants et des barres d’appui dans les baignoires et les douches, des garde-corps pour les escaliers, des barrières pour enfants et des barrières de sécurité pour les fenêtres. ^[83] Les blessures liées aux armes à feu peuvent être évitées grâce à une formation à la résolution des conflits , à des campagnes d’éducation sur la sécurité des armes à feu et à des modifications de la technologie des armes à feu (telles que les verrous de gâchette ) pour améliorer leur sécurité. ^[83] Les blessures sportives peuvent être évitées grâce à des modifications des règles et de l’équipement sportifs pour accroître la sécurité, et des campagnes d’éducation pour réduire les pratiques à risque telles que plonger dans l’eau d’une profondeur inconnue ou attaquer la tête la première dans le football associatif. ^[84]

Diagnostic

Les rayons X (à gauche) sont plus disponibles, mais peuvent manquer des détails comme les hernies discales que les IRM peuvent montrer (à droite). ^[85]

La présentation d’une personne dans un contexte de traumatisme ou d’antécédents non traumatiques détermine la suspicion d’une lésion de la moelle épinière. Les caractéristiques sont à savoir la paralysie, la perte sensorielle ou les deux à n’importe quel niveau. D’autres symptômes peuvent inclure l’incontinence. ^[86]

Une évaluation radiographique utilisant une radiographie , un scanner ou une IRM peut déterminer s’il y a des dommages à la colonne vertébrale et où ils se trouvent. ^[9] Les rayons X sont couramment disponibles ^[85] et peuvent détecter une instabilité ou un désalignement de la colonne vertébrale, mais ne donnent pas d’images très détaillées et peuvent manquer des blessures à la moelle épinière ou un déplacement de ligaments ou de disques qui n’ont pas d’accompagnement vertébral. dommages aux colonnes. ^[9] Ainsi, lorsque les résultats des rayons X sont normaux mais qu’une lésion médullaire est toujours suspectée en raison de douleurs ou de symptômes de lésion médullaire, des tomodensitogrammes ou des IRM sont utilisés. ^[85] La tomodensitométrie donne plus de détails que les rayons X, mais expose le patient à plus de rayonnement ,^[87] et il ne donne toujours pas d’images de la moelle épinière ou des ligaments ; L’IRM montre les structures corporelles dans les moindres détails. ^[9] Ainsi, c’est la norme pour toute personne qui a des déficits neurologiques trouvés dans SCI ou on pense qu’elle a une lésion instable de la colonne vertébrale. ^[88]

Des évaluations neurologiques pour aider à déterminer le degré de déficience sont effectuées initialement et à plusieurs reprises dans les premiers stades du traitement ; cela détermine le taux d’amélioration ou de détérioration et éclaire le traitement et le pronostic. ^{[89] [90]} L’échelle de déficience ASIA décrite ci-dessus est utilisée pour déterminer le niveau et la gravité des blessures. ^[9]

La gestion

Traitement préhospitalier

Restriction des mouvements de la colonne vertébrale avec une longue planche dorsale

La première étape de la prise en charge d’une lésion suspectée de la moelle épinière est axée sur le maintien de la vie de base et la prévention de nouvelles blessures : maintenir les voies respiratoires, la respiration et la circulation et restreindre les mouvements ultérieurs de la colonne vertébrale. ^[23] En situation d’urgence, la plupart des personnes qui ont été soumises à des forces suffisamment puissantes pour provoquer une lésion médullaire sont traitées comme si elles souffraient d’instabilité dans la colonne vertébrale et que les mouvements de la colonne vertébrale étaient limités pour éviter d’endommager la moelle épinière. ^[91] Les blessures ou les fractures de la tête, du cou ou du bassin ainsi que les traumatismes pénétrants près de la colonne vertébrale et les chutes de hauteur sont supposés être associés à une colonne vertébrale instable jusqu’à ce qu’elle soit exclue à l’hôpital. ^[9]Les accidents de véhicules à grande vitesse, Les blessures sportives impliquant la tête ou le cou et les blessures en plongée sont d’autres mécanismes qui indiquent un risque élevé de lésion médullaire. ^[92] Étant donné que les traumatismes crâniens et rachidiens coexistent fréquemment, toute personne inconsciente ou dont le niveau de conscience est abaissé à la suite d’une blessure à la tête est limitée dans les mouvements de la colonne vertébrale. ^[93]

Un collier cervical rigide est appliqué sur le cou, la tête est maintenue avec des blocs de chaque côté et la personne est attachée à une planche dorsale . ^[91] Les dispositifs d’extraction sont utilisés pour déplacer les personnes sans bouger excessivement la colonne vertébrale ^[94] si elles se trouvent encore à l’intérieur d’un véhicule ou d’un autre espace confiné. Il a été démontré que l’utilisation d’un collier cervical augmente la mortalité chez les personnes ayant subi un traumatisme pénétrant et n’est donc pas systématiquement recommandée dans ce groupe. ^[95]

Les soins de traumatologie modernes comprennent une étape appelée dégagement de la colonne cervicale , excluant les lésions de la moelle épinière si le patient est pleinement conscient et non sous l’influence de drogues ou d’alcool, ne présente aucun déficit neurologique, n’a aucune douleur au milieu du cou et aucune autre blessures douloureuses qui pourraient détourner l’attention de la douleur au cou. ^[33] Si ceux-ci sont tous absents, aucune restriction de mouvement de la colonne vertébrale n’est nécessaire. ^[94]

Si une lésion instable de la colonne vertébrale est déplacée, des dommages peuvent survenir à la moelle épinière. ^[96] Entre 3 et 25 % des lésions médullaires ne surviennent pas au moment du traumatisme initial, mais plus tard pendant le traitement ou le transport. ^[23] Bien qu’une partie de cela soit due à la nature de la blessure elle-même, en particulier dans le cas d’ un traumatisme multiple ou massif, une partie reflète l’incapacité à restreindre adéquatement le mouvement de la colonne vertébrale. Les lésions médullaires peuvent altérer la capacité du corps à se réchauffer, des couvertures chauffantes peuvent donc être nécessaires. ^[93]

Traitement hospitalier précoce

Les soins initiaux à l’hôpital, comme dans le cadre préhospitalier, visent à assurer des voies respiratoires, une respiration, une fonction cardiovasculaire et une Restriction des mouvements de la colonne vertébrale adéquates. ^[97] L’imagerie de la colonne vertébrale pour déterminer la présence d’une lésion médullaire peut devoir attendre si une intervention chirurgicale d’urgence est nécessaire pour stabiliser d’autres blessures potentiellement mortelles. ^[98] Aigu SCI mérite un traitement dans une unité de soins intensifs , en particulier les blessures à la moelle épinière cervicale. ^[97] Les personnes atteintes de SCI ont besoin d’évaluations neurologiques répétées et d’un traitement par des neurochirurgiens. ^[99] Les personnes doivent être retirées de la planche dorsale le plus rapidement possible pour éviter les complications liées à son utilisation. ^[100]

Si la pression artérielle systolique tombe en dessous de 90 mmHg dans les jours suivant la blessure, l’apport sanguin à la moelle épinière peut être réduit, entraînant d’autres dommages. ^[46] Ainsi, il est important de maintenir la tension artérielle, ce qui peut être fait à l’aide de Fluides intraveineux et de Vasopresseurs . ^[101] Les Vasopresseurs utilisés comprennent la phényléphrine , la dopamine ou la noradrénaline . ^[1] La pression artérielle moyenne est mesurée et maintenue entre 85 et 90 mmHg pendant sept jours après la blessure. ^[102]

L’essai CAMPER mené par le Dr Kwon et les études ultérieures du groupe UCSF TRACK-SCI (Dhall) ont montré que les objectifs de pression de perfusion de la moelle épinière (SCPP) sont plus étroitement associés à une meilleure récupération neurologique que les objectifs de MAP. Certaines institutions ont adopté ces objectifs SCPP et le placement du drain lombaire du LCR comme norme de soins. ^[103] Le traitement du choc dû à la perte de sang est différent de celui du choc neurogène et pourrait nuire aux personnes atteintes de ce dernier type, il est donc nécessaire de déterminer pourquoi quelqu’un est en état de choc. ^[101] Cependant, il est également possible que les deux causes existent en même temps. ^[1] Un autre aspect important des soins est la prévention d’ un manque d’oxygène dans le sang, ce qui pourrait priver la moelle épinière d’oxygène. ^[104] Les personnes atteintes de lésions cervicales ou thoraciques hautes peuvent avoir un rythme cardiaque dangereusement ralenti ; le traitement pour l’accélérer peut inclure l’atropine . ^[1]

Le médicament corticostéroïde méthylprednisolone a été étudié pour une utilisation dans les lésions médullaires dans l’espoir de limiter l’enflure et les blessures secondaires . ^[105] Comme il ne semble pas y avoir d’avantages à long terme et que le médicament est associé à des risques tels que des saignements gastro-intestinaux et des infections, son utilisation n’est pas recommandée à partir de 2018. ^{[1] [105]} Son utilisation dans les lésions cérébrales traumatiques n’est pas non plus conseillé. ^[100]

Une intervention chirurgicale peut être nécessaire, par exemple pour soulager une pression excessive sur la moelle, pour stabiliser la colonne vertébrale ou pour remettre les vertèbres à leur place. ^[102] Dans les cas d’instabilité ou de compression, le fait de ne pas opérer peut entraîner une aggravation de l’état. ^[102] La chirurgie est également nécessaire lorsque quelque chose appuie sur le cordon, comme des fragments d’os, du sang, du matériel provenant de ligaments ou de disques intervertébraux , ^[106] ou un objet logé à la suite d’une blessure pénétrante . ^[85] Bien que le moment idéal de la chirurgie soit encore débattu, des études ont montré qu’une intervention chirurgicale plus précoce (dans les 12 heures suivant la blessure) est associée à de meilleurs résultats. ^[107]Ce type de chirurgie est souvent appelé “Ultra-Early”, inventé par Burke et al. à l’UCSF. Parfois, un patient a trop d’autres blessures pour être candidat à la chirurgie si tôt. ^[102] La chirurgie est controversée car elle comporte des complications potentielles (telles qu’une infection), donc dans les cas où elle n’est pas clairement nécessaire (par exemple, le cordon est compressé), les médecins doivent décider s’il faut effectuer une intervention chirurgicale en fonction des aspects de l’état du patient et leurs propres croyances sur ses risques et ses avantages. ^[108] Des études récentes à grande échelle ont montré que les patients qui subissent une intervention chirurgicale plus tôt (dans les 12 à 24 heures) connaissent des taux significativement plus faibles de complications potentiellement mortelles et passent moins de temps à l’hôpital et en soins intensifs. ^{[109] [110]}Cependant, dans les cas où une approche plus conservatrice est choisie, l’ alitement , les colliers cervicaux, les dispositifs de restriction des mouvements et éventuellement la traction sont utilisés. ^[111] Les chirurgiens peuvent choisir d’exercer une traction sur la colonne vertébrale pour éliminer la pression de la moelle épinière en remettant les vertèbres disloquées dans l’alignement, mais la hernie des disques intervertébraux peut empêcher cette technique de soulager la pression. ^[112] Les pinces Gardner-Wells sont un outil utilisé pour exercer une traction vertébrale afin de réduire une fracture ou une luxation et de réduire le mouvement vers les zones touchées. ^[113]

Réhabilitation

Les patients blessés médullaires nécessitent souvent un traitement prolongé dans une unité spécialisée dans la colonne vertébrale ou dans une unité de soins intensifs . ^[114] Le processus de réadaptation commence généralement dans le cadre des soins de courte durée. Habituellement, la phase d’hospitalisation dure 8 à 12 semaines, puis la phase de réadaptation ambulatoire dure 3 à 12 mois après cela, suivie d’une évaluation médicale et fonctionnelle annuelle. ^[8] Les physiothérapeutes , les ergothérapeutes , les récréothérapeutes , les infirmières, les travailleurs sociaux, les psychologues et d’autres professionnels de la santé travaillent en équipe sous la coordination d’un physiatre ^[9]pour décider des objectifs avec le patient et élaborer un plan de sortie adapté à l’état de la personne.

Un appareil orthopédique comme celui-ci également connu sous le nom d’ orthèse de pied tombant ne comporte qu’un seul élément fonctionnel pour soulever l’avant-pied afin de compenser une faiblesse des dorsiflexeurs. Si d’autres groupes musculaires, tels que les fléchisseurs plantaires, sont faibles, des éléments fonctionnels supplémentaires doivent être pris en compte. Une orthèse cheville-pied (AFO) de type orthèse de pied tombant n’est donc pas adaptée à la prise en charge de patients présentant une faiblesse dans d’autres groupes musculaires.

Dans la phase aiguë, les physiothérapeutes se concentrent sur l’état respiratoire du patient, la prévention des complications indirectes (telles que les Escarres ), le maintien de l’amplitude des mouvements et le maintien actif de la musculature disponible. ^[115]

Pour les personnes dont les blessures sont suffisamment graves pour gêner la respiration, l’accent est mis sur le dégagement des voies respiratoires au cours de cette étape de récupération. ^[116] La faiblesse des muscles respiratoires altère la capacité de tousser efficacement, permettant aux sécrétions de s’accumuler dans les poumons. ^[117] Comme les patients SCI souffrent d’ une capacité pulmonaire totale et d’ un volume courant réduits , ^[118] les physiothérapeutes leur enseignent des techniques de respiration accessoires (par exemple, la respiration apicale, la respiration glossopharyngée ) qui ne sont généralement pas enseignées aux personnes en bonne santé. Le traitement de kinésithérapie pour le dégagement des voies respiratoires peut inclure des percussions et des vibrations manuelles, un drainage postural , ^[116]entraînement des muscles respiratoires et techniques de toux assistée. ^[117] Les patients apprennent à augmenter leur pression intra-abdominale en se penchant en avant pour induire la toux et éliminer les sécrétions légères. ^[117] La ​​technique de la quadruple toux se fait allongée sur le dos, le thérapeute appliquant une pression sur l’abdomen au rythme de la toux pour maximiser le débit expiratoire et mobiliser les sécrétions. ^[117] La ​​compression abdominale manuelle est une autre technique utilisée pour augmenter le débit expiratoire qui améliore ensuite la toux. ^[116] D’autres techniques utilisées pour gérer le dysfonctionnement respiratoire comprennent la stimulation des muscles respiratoires, l’utilisation d’un liant abdominal constricteur, la parole assistée par ventilateur et la ventilation mécanique . ^[117]

Le niveau de récupération fonctionnelle et d’indépendance atteint en termes d’activités de la vie quotidienne, d’activités récréatives et d’emploi est affecté par le niveau et la gravité de la blessure. ^[119] La Functional Independence Measure (FIM) est un outil d’évaluation qui vise à évaluer la fonction des patients tout au long du processus de réadaptation à la suite d’une lésion de la moelle épinière ou d’une autre maladie ou blessure grave. ^[120] Il peut suivre les progrès et le degré d’indépendance d’un patient pendant la rééducation. ^[120] Les personnes atteintes de lésions médullaires peuvent avoir besoin d’utiliser des appareils spécialisés et d’apporter des modifications à leur environnement afin de gérer les activités de la vie quotidienneet de fonctionner de façon autonome. Les articulations faibles peuvent être stabilisées avec des appareils tels que des orthèses cheville-pied (AFO) ou des orthèses genou-cheville-pied (KAFO) , mais la marche peut quand même nécessiter beaucoup d’efforts. ^[121] L’augmentation de l’activité augmentera les chances de guérison. ^[122]

Patient après paraplégie incomplète (hauteur de lésion L3) avec une orthèse genou-cheville-pied (KAFO) avec une articulation du genou à contrôle de phase d’appui intégré.

Pour le traitement des niveaux de paralysie du rachis thoracique inférieur ou inférieur, le début du traitement avec une orthèse est prometteur dès la phase intermédiaire (2 à 26 semaines après l’incident). ^{[123] [124] [125]} Chez les patients paraplégiques complets (ASIE A), cela s’applique aux hauteurs de lésion entre T12 et S5. Chez les patients présentant une paraplégie incomplète (ASIA BD), les orthèses conviennent même pour des hauteurs de lésion supérieures à T12. Dans les deux cas, cependant, un test détaillé de la fonction musculaire doit être effectué pour planifier précisément la construction avec une orthèse. ^[126]

Pronostic

Holly Koester a subi une blessure à la colonne vertébrale à la suite d’une collision automobile et est maintenant une coureuse en fauteuil roulant .

Les lésions de la moelle épinière entraînent généralement au moins une déficience incurable , même avec le meilleur traitement possible. Le meilleur prédicteur du pronostic est le niveau et l’état complet de la blessure, tels que mesurés par l’échelle de déficience ASIA. ^[127] Le score neurologique lors de l’évaluation initiale effectuée 72 heures après la blessure est le meilleur prédicteur du retour de la fonction. ^[75] La plupart des personnes avec des scores ASIA de A (blessures complètes) n’ont pas de récupération motrice fonctionnelle, mais une amélioration peut se produire. ^{[127] [128]} La plupart des patients avec des blessures incomplètes récupèrent au moins une partie de la fonction. ^[128]Les chances de retrouver la capacité de marcher s’améliorent avec chaque note AIS trouvée lors de l’examen initial; par exemple, un score ASIA D confère une meilleure chance de marcher qu’un score de C. ^[75] Les symptômes de blessures incomplètes peuvent varier et il est difficile de faire une prédiction précise du résultat. Une personne avec une blessure légère et incomplète à la vertèbre T5 aura de bien meilleures chances d’utiliser ses jambes qu’une personne avec une blessure grave et complète exactement au même endroit. Parmi les syndromes médullaires incomplets, les syndromes de Brown-Séquard et du cordon central ont le meilleur pronostic de récupération et le syndrome du cordon antérieur a le pire. ^[28]

Les personnes atteintes de lésions médullaires non traumatiques sont moins susceptibles de souffrir de blessures complètes et de certaines complications telles que les Escarres et la thrombose veineuse profonde, et d’avoir des séjours hospitaliers plus courts. ^[11] Leurs scores aux tests fonctionnels étaient meilleurs que ceux des personnes atteintes d’une lésion médullaire traumatique à l’admission à l’hôpital, mais lorsqu’ils ont été testés à la sortie, ceux atteints d’une lésion médullaire traumatique s’étaient améliorés de sorte que les résultats des deux groupes étaient les mêmes. ^[11] En plus de l’état complet et du niveau de la blessure, l’âge et les problèmes de santé concomitants affectent la mesure dans laquelle une personne atteinte de SCI sera capable de vivre de manière autonome et de marcher. ^[8]Cependant, en général, les personnes atteintes de blessures à L3 ou moins seront probablement capables de marcher de manière fonctionnelle, T10 et moins pour se promener dans la maison avec un contreventement, et C7 et moins pour vivre de manière indépendante. ^[8] De nouvelles thérapies commencent à donner l’espoir de meilleurs résultats chez les patients atteints de LM, mais la plupart en sont au stade expérimental/translationnel. ^[3]

Un prédicteur important de la récupération motrice dans une zone est la présence de sensations, en particulier la perception de la douleur. ^[36] La majeure partie de la récupération motrice se produit au cours de la première année suivant la blessure, mais de modestes améliorations peuvent se poursuivre pendant des années ; la récupération sensorielle est plus limitée. ^[129] La récupération est généralement la plus rapide au cours des six premiers mois. ^[130] Le choc spinal , dans lequel les réflexes sont supprimés, survient immédiatement après la blessure et se résout en grande partie en trois mois, mais continue de se résoudre progressivement pendant 15 autres. ^[131]

La dysfonction sexuelle après une lésion médullaire est courante. Les problèmes qui peuvent survenir comprennent la dysfonction érectile , la perte de capacité à éjaculer , une lubrification insuffisante du vagin, une sensation réduite et une capacité altérée à l’ orgasme . ^[52] Malgré cela, de nombreuses personnes apprennent à adapter leurs pratiques sexuelles afin de mener une vie sexuelle satisfaisante. ^[132]

Bien que l’espérance de vie se soit améliorée grâce à de meilleures options de soins, elle n’est toujours pas aussi bonne que la population non blessée. Plus le niveau de blessure est élevé et plus la blessure est complète, plus la réduction de l’espérance de vie est importante. ^[80] La mortalité est très élevée dans l’année suivant la blessure. ^[80]

Épidémiologie

Répartition de l’âge au moment de la blessure aux États-Unis de 1995 à 1999. ^[133]

0–15 (3,0 %) 16–30 (42,1%) 31–45 (28,1%) 46–60 (15,1%) 61–75 (8,5 %) 76+ (3,2%)

Dans le monde, le nombre de nouveaux cas depuis 1995 de SCI varie de 10,4 à 83 personnes par million et par an. ^[102] Ce large éventail de chiffres est probablement dû en partie aux différences entre les régions quant à savoir si et comment les blessures sont signalées. ^[102] En Amérique du Nord, environ 39 personnes par million subissent une lésion médullaire traumatique chaque année, et en Europe occidentale, l’incidence est de 16 par million. ^{[134] [135]} Aux États-Unis, l’incidence des lésions de la moelle épinière a été estimée à environ 40 cas pour 1 million de personnes par an ou environ 12 000 cas par an. ^[136] En Chine, l’incidence est d’environ 60 000 par an. ^[137] Le nombre estimé de personnes vivant avec une LMEdans le monde varie de 236 à 4187 par million. ^[102] Les estimations varient considérablement en raison des différences dans la manière dont les données sont collectées et des techniques utilisées pour extrapoler les chiffres. ^[138] Peu d’informations sont disponibles sur l’Asie, et encore moins sur l’Afrique et l’Amérique du Sud. ^[102] En Europe occidentale, la prévalence estimée est de 300 par million de personnes et en Amérique du Nord, elle est de 853 par million. ^[135] Il est estimé à 440 par million en Iran, 526 par million en Islande et 681 par million en Australie. ^[138] Aux États-Unis, il y a entre 225 000 et 296 000 personnes vivant avec des lésions de la moelle épinière, ^[139]et différentes études ont estimé les prévalences de 525 à 906 par million. ^[138]

La SCI est présente dans environ 2 % de tous les cas de traumatisme contondant. ^[96] Quiconque a subi une force suffisante pour causer une blessure à la colonne vertébrale thoracique court également un risque élevé d’autres blessures. ^[98] Dans 44 % des cas de LM, d’autres blessures graves sont subies en même temps ; 14 % des patients blessés médullaires souffrent également d’ un traumatisme crânien ou d’ un traumatisme facial . ^[21] Les autres blessures couramment associées comprennent les traumatismes thoraciques , les traumatismes abdominaux , les fractures du bassin et les fractures des os longs .^[90]

Les hommes représentent quatre lésions médullaires traumatiques sur cinq. ^[24] La plupart de ces blessures surviennent chez des hommes de moins de 30 ans. ^[9] L’âge moyen au moment de la blessure a lentement augmenté, passant d’environ 29 ans dans les années 1970 à 41 ans. ^[24] Les taux de blessure sont à leur plus bas chez les enfants, à leur plus haut entre la fin de l’adolescence et le début de la vingtaine, puis progressivement plus faible dans les groupes plus âgés ; cependant, les taux peuvent augmenter chez les personnes âgées. ^[140] En Suède, entre 50 et 70 % de tous les cas de SCI surviennent chez des personnes de moins de 30 ans, et 25 % surviennent chez des personnes de plus de 50 ans. ^[70] Alors que les taux de SCI sont les plus élevés chez les personnes âgées de 15 à 20 ans, ^[141] moins de 3 % des lésions médullaires surviennent chez des personnes de moins de 15 ans. ^[142]Une lésion médullaire néonatale survient dans une naissance sur 60 000, par exemple à la suite d’accouchements par le siège ou de blessures par forceps. ^[143] La différence de taux entre les sexes diminue dans les blessures à 3 ans et moins; le même nombre de filles sont blessées que les garçons, voire plus. ^[144] Une autre cause de blessure pédiatrique est la maltraitance des enfants , comme le syndrome du bébé secoué . ^[143] Pour les enfants, la cause la plus fréquente de SCI (56 %) est les accidents de véhicules. ^[145] Le nombre élevé de blessures chez les adolescents est attribuable en grande partie aux accidents de la route et aux blessures sportives. ^[146] Pour les personnes de plus de 65 ans, les chutes sont la cause la plus fréquente de LM traumatique. ^[4] Les personnes âgées et les personnes atteintes dearthritesont à haut risque de lésion médullaire en raison de défauts de la colonne vertébrale. ^[147] Dans les lésions médullaires non traumatiques, la différence entre les sexes est plus faible, l’âge moyen d’apparition est plus élevé et les lésions incomplètes sont plus fréquentes. ^[75]

Histoire

L’ancien égyptien Edwin Smith Papyrus est la première description connue de SCI. ^[148]

Le SCI est connu pour être dévastateur depuis des millénaires; l’ancien égyptien Edwin Smith Papyrus de 2500 avant JC, la première description connue de la blessure, dit qu’elle “ne doit pas être traitée”. ^[148] Des textes hindous datant de 1800 av. J.-C. mentionnent également des SCI et décrivent des techniques de traction pour redresser la colonne vertébrale. ^[148] Le médecin grec Hippocrate , né au Ve siècle av. J.-C., a décrit la SCI dans son Corpus hippocratique et a inventé des dispositifs de traction pour redresser les vertèbres disloquées. ^[149] Mais ce n’est que lorsque Aulus Cornelius Celsus , né en 30 av. J.-C., a noté qu’une blessure cervicale entraînait une mort rapide que la moelle épinière elle-même était impliquée dans la maladie. ^[148]Au deuxième siècle de notre ère, le médecin grec Galen a fait des expériences sur des singes et a rapporté qu’une coupure horizontale à travers la moelle épinière leur faisait perdre toute sensation et tout mouvement sous le niveau de la coupure. ^[150] Le médecin grec du VIIe siècle Paul d’Égine a décrit des techniques chirurgicales pour le traitement des vertèbres cassées en enlevant des fragments d’os, ainsi que la chirurgie pour soulager la pression sur la colonne vertébrale. ^[148] Peu de progrès médicaux ont été réalisés au cours du Moyen Âge en Europe ; ce n’est qu’à la Renaissance que la colonne vertébrale et les nerfs ont été représentés avec précision dans les dessins d’anatomie humaine de Léonard de Vinci et d’ Andreas Vesalius .^[150]

En 1762, un chirurgien nommé André Louis a retiré une balle de la colonne lombaire d’un patient, qui a retrouvé le mouvement dans les jambes. ^[150] En 1829, le chirurgien Gilpin Smith a effectué une laminectomie réussie qui a amélioré la sensation du patient. ^[151] Cependant, l’idée que SCI était incurable est restée prédominante jusqu’au début du 20ème siècle. ^[152] En 1934, le taux de mortalité au cours des deux premières années suivant la blessure était supérieur à 80 %, principalement en raison d’infections des voies urinaires et d’Escarres ^[153] ces dernières étant considérées comme intrinsèques à la SCI plutôt qu’une résultat d’un alitement continu. ^[154]Ce n’est que dans la seconde moitié du siècle que les percées en imagerie, chirurgie, soins médicaux et médecine de réadaptation ont contribué à une amélioration substantielle des soins SCI. ^[152] L’incidence relative des blessures incomplètes par rapport aux blessures complètes s’est améliorée depuis le milieu du XXe siècle, principalement en raison de l’accent mis sur des soins initiaux plus rapides et de meilleure qualité et sur la stabilisation des patients atteints de lésions de la moelle épinière. ^[155] La création de services médicaux d’urgence pour transporter professionnellement les personnes à l’hôpital est partiellement reconnue pour l’amélioration des résultats depuis les années 1970. ^[156] Les améliorations des soins se sont accompagnées d’une augmentation de l’espérance de vie des personnes atteintes de SCI ; les temps de survie se sont améliorés d’environ 2000% depuis 1940.^[157]En 2015/2016, 23% des personnes dans neuf centres de traitement des lésions médullaires en Angleterre ont vu leur sortie retardée en raison de différends sur qui devrait payer l’équipement dont ils avaient besoin. ^[158]

Axes de recherche

Les scientifiques étudient diverses avenues pour le traitement des lésions de la moelle épinière. La recherche thérapeutique s’articule autour de deux axes principaux : la neuroprotection et la neurorégénération . ^[73] Le premier cherche à prévenir le mal résultant d’une blessure secondaire dans les minutes ou les semaines suivant l’insulte, et le second vise à reconnecter les circuits rompus de la moelle épinière pour permettre le retour de la fonction. ^[73] Les médicaments neuroprotecteurs ciblent les effets secondaires des blessures, notamment l’inflammation, les dommages causés par les radicaux libres , l’ excitotoxicité (dommages neuronaux par une signalisation excessive du glutamate ) et l’apoptose . (suicide cellulaire). ^[73]Plusieurs agents potentiellement neuroprotecteurs qui ciblent des voies comme celles-ci sont à l’étude dans des essais cliniques humains . ^[73]

Cellules souches mésenchymateuses dérivées de moelle osseuse humaine vues au microscope à contraste de phase (grossissement 63 x)

La greffe de cellules souches est une voie importante pour la recherche sur les lésions médullaires : l’objectif est de remplacer les cellules perdues de la moelle épinière, de permettre la reconnexion dans les circuits neuronaux brisés en repoussant les axones et de créer un environnement dans les tissus favorable à la croissance. ^[73] Une voie clé de la recherche sur les SCI est la recherche sur les cellules souches , qui peuvent se différencier en d’autres types de cellules, y compris celles perdues après une SCI. ^[73] Les types de cellules faisant l’objet de recherches pour une utilisation dans les SCI comprennent les cellules souches embryonnaires , les cellules souches neurales , les cellules souches mésenchymateuses , les cellules engainantes olfactives , les cellules de Schwann , les macrophages activés., et cellules souches pluripotentes induites . ^[161][159] Des centaines d’ études sur les cellules souches ont été réalisées chez l’homme, avec des résultats prometteurs mais non concluants. ^[146] Un essai de phase 2 en cours en 2016 a présenté des données ^[160] montrant qu’après 90 jours, 2 sujets sur 4 avaient déjà amélioré deux niveaux moteurs et avaient donc déjà atteint son objectif de 2/5 patients améliorant deux niveaux en 6– 12 mois. Les données semestrielles sont attendues en janvier 2017.

Un autre type d’approche est l’ingénierie tissulaire, qui utilise des biomatériaux pour aider à échafauder et reconstruire les tissus endommagés. ^[73] Les biomatériaux étudiés comprennent des substances naturelles telles que le collagène ou l’agarose et des substances synthétiques telles que les polymères et la nitrocellulose . ^[73] Ils se répartissent en deux catégories : les hydrogels et les nanofibres . ^[73] Ces matériaux peuvent également être utilisés comme véhicule pour administrer une thérapie génique aux tissus.^[73]

Une voie explorée pour permettre aux personnes paralysées de marcher et pour aider à la réadaptation de ceux qui ont une certaine capacité à marcher est l’utilisation d’ exosquelettes robotiques portables . ^[162] Les appareils, qui ont des articulations motorisées, sont mis sur les jambes et fournissent une source d’énergie pour se déplacer et marcher. ^[162] Plusieurs appareils de ce type sont déjà disponibles à la vente, mais une enquête est toujours en cours pour savoir comment les rendre plus utiles.^[162]

Des études préliminaires sur les stimulateurs périduraux de la moelle épinière pour les lésions motrices complètes ont démontré une certaine amélioration ^[163] et, dans certains cas, permettent de marcher dans une certaine mesure en contournant la lésion ^{[164] [165]}

En 2014 , Darek Fidyka a subi une chirurgie rachidienne pionnière qui a utilisé des greffes nerveuses, de sa cheville, pour «combler l’écart» dans sa moelle épinière sectionnée et ses cellules engainantes olfactives (OEC) pour stimuler les cellules de la moelle épinière. L’opération a été réalisée en Pologne en collaboration avec le professeur Geoff Raisman, titulaire de la chaire de régénération neurale à l’Institut de neurologie de l’University College London, et son équipe de recherche. Les OEC ont été prélevés dans les bulbes olfactifs du patient dans son cerveau, puis cultivés en laboratoire, ces cellules ont ensuite été injectées au-dessus et au-dessous du tissu rachidien atteint. ^[166]

Voir également

• Vétérans paralysés d’Amérique

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Liens externes

• Blessure à la moelle épinière à Curlie