Services médicaux généraux

Les services médicaux généraux ( GMS ) sont l’ensemble des soins de santé fournis par les médecins généralistes (médecins généralistes ou médecins de famille) dans le cadre du National Health Service au Royaume-Uni. Le NHS spécifie ce que les médecins généralistes, en tant qu’entrepreneurs indépendants , sont censés faire et fournit un financement pour ce travail par le biais d’arrangements connus sous le nom de contrat de services médicaux généraux.. Aujourd’hui, le contrat GMS est un accord à l’échelle du Royaume-Uni avec des différences mineures négociées par chacun des quatre départements de la santé du Royaume-Uni. En 2013, 60 % des cabinets avaient un contrat GMS comme contrat principal. Le contrat comporte des sous-sections et toutes ne sont pas obligatoires. Les autres formes de contrat sont les contrats de services médicaux personnels ou de services médicaux alternatifs. Ils sont conçus pour encourager les pratiques à offrir des services au-delà du contrat standard. Les contrats de services médicaux de fournisseurs alternatifs, contrairement aux autres contrats, peuvent être attribués à n’importe qui, pas seulement aux médecins généralistes, ne spécifient pas les services essentiels standard et sont limités dans le temps. ^[1] Un nouveau contrat est délivré chaque année.

Les horaires normaux de travail de 8h00 à 18h30 du lundi au vendredi sont précisés dans le contrat.

Historique du contrat

La sous-traitance nationale des services de médecine générale (médecin généraliste) peut être attribuée à la loi de 1911 sur l’assurance nationale qui a introduit un pool (similaire à la «somme globale» d’aujourd’hui) pour payer les médecins généralistes selon un système de capitation s’appuyant sur les traditions de la société amicale .

Le régime était administré par des comités d’assurance locaux couvrant les comtés et les agglomérations qui réunissaient un panel de médecins prêts à travailler dans le cadre du régime. Les médecins du panel étaient soumis à des «conditions de service» qui ont ensuite été directement intégrées au contrat du NHS GP. ^[2] La “nationalisation de la médecine de club et de l’assurance locale de Lloyd George en 1912 a été l’ancêtre du NHS en 1948″. ^[3]Lloyd George, lorsqu’il proposait d’augmenter de 6 à 9 shillings par tête le paiement annuel proposé aux médecins généralistes, insistait : « Si la rémunération est augmentée, le service doit être amélioré. Jusqu’à présent, le médecin n’a pas été correctement payé, et donc nous n’avons eu aucun droit ou titre d’attendre de lui qu’il fournisse un service complet. Dans un grand nombre de cas, il a fourni ses services pour rien ou pour un paiement tout à fait insuffisant. Il n’y a personne ici qui ne connaisse des médecins qui ont soigné les pauvres sans aucun frais ni récompense ». ^[4]

En 1924, un accord a été conclu entre la British Medical Association et le ministère de la Santé selon lequel les frais de capitation représenteraient 50% du revenu d’un médecin généraliste mais n’occuperaient que 2/7 de son temps, le reste des revenus étant généré à titre privé. ^[5]

La signification d’ Entrepreneur indépendant vis -à-vis des médecins généralistes n’a pas toujours été très claire, mais était généralement liée à leur refus du statut de salarié. Il a été avancé que leur comportement a rarement été celui d’entrepreneurs indépendants, mais plutôt celui de professionnels salariés qui soulignent et défendent l’importance de leur autonomie. ^[5]

Les accords contractuels des médecins généralistes ont été conclus à l’origine avec les conseils exécutifs locaux , puis leurs successeurs les comités de médecins de famille , les autorités des services de santé familiale et les fiducies de soins primaires . En Angleterre, le contrat est maintenant entre le cabinet GP et le NHS England . En Écosse, les cabinets de médecins généralistes sont sous contrat avec les conseils de santé. ^[6] Il a été convenu en août 2014 que les médecins généralistes en Écosse auraient un contrat séparé avec des négociations en cours qui entreraient en vigueur à partir de 2017/18. Il est proposé qu’ils renoncent à employer du personnel de cabinet et s’orientent « autant que possible vers le modèle salarié sans perdre leur statut d’indépendant ». ^[7]

Les premières années du NHS

Le rapport Beveridge de 1942 a donné l’impulsion au livre blanc sous le ministre conservateur de la Santé Henry Willink qui soutenait l’idée de services de médecins généralistes salariés dans les centres de santé. La loi de 1946 sur l’assurance nationale du ministre de la santé du travail Aneurin Bevan , qui a jeté les bases du NHS, a réduit le rôle clinique des médecins généralistes dans les hôpitaux et leur implication dans les questions de santé publique. Les frais de capitation étaient basés sur le nombre de patients que le médecin généraliste avait sur sa liste. Les propositions visant à faire des médecins généralistes des professionnels salariés ont été rejetées par la profession en 1948. En 1951, la capitation a commencé à être basée sur le nombre de médecins plutôt que sur les patients.

De 1948 à 2004, le contrat était individuel. Pratiquement tous les médecins travaillant en médecine générale avaient un contrat personnel avec le NHS local et les patients étaient enregistrés auprès d’un médecin nommé. Il y avait une clause qui stipulait qu'”un médecin est chargé d’assurer à ses patients la fourniture des services visés … tout au long de chaque journée au cours de laquelle son nom est inscrit sur la … liste médicale.” ^[8]

En 1953, on estimait que les médecins généralistes effectuaient entre 12 et 30 visites à domicile chaque jour et voyaient entre 15 et 50 patients dans leurs cabinets. ^[9]

Le Collège des médecins généralistes a été fondé en novembre 1952 et est devenu un acteur de plus en plus important dans les négociations sur le contrat GP. Il est devenu un élément moteur dans le développement de la formation postdoctorale des médecins souhaitant accéder à la médecine générale.

Contrat GP 1966

En 1965, les médecins généralistes ont exigé un nouveau contrat et menacé de démission massive du NHS. L’une de leurs plaintes était qu’il n’y avait aucune disposition pour l’amélioration des pratiques. Un médecin généraliste qui employait une secrétaire ou une infirmière n’était pas payé plus que d’autres qui faisaient le minimum. Le principal problème, cependant, était la comparaison avec le salaire et le statut des consultants hospitaliers. Les revenus de carrière d’un consultant à cette époque étaient supérieurs de 48 % à ceux d’un médecin généraliste. ^[5] La Socialist Medical Association s’est plainte que le rôle du médecin de famille en tant que pivot du NHS, tel que prévu dans la loi sur le NHS, n’avait pas été rempli. La position inverse s’était progressivement développée et la médecine générale était désormais fréquemment décrite comme une “industrie artisanale”. ^[dix]La BMA a formulé une charte pour le service de médecin de famille. Elle exigeait : « Pour rendre le meilleur service à ses patients, le médecin de famille doit :

• Avoir suffisamment de temps pour chaque patient.
• Être capable de se tenir à jour.
• Avoir une totale liberté clinique.
• Avoir des locaux adéquats et bien équipés.
• Avoir à sa disposition toutes les aides au diagnostic, les services sociaux et les aides d’appoint dont il a besoin.
• Être encouragé à acquérir des compétences et de l’expérience dans des domaines particuliers.
• Être payé adéquatement par une méthode acceptable pour lui qui l’encourage à faire de son mieux pour ses patients.
• Avoir une journée de travail qui lui laisse du temps pour les loisirs. ^[dix]

Le contrat de 1966 qui en a résulté traitait des griefs majeurs des médecins généralistes et prévoyait des locaux mieux équipés et mieux dotés en personnel (subventionnés par l’État), une plus grande autonomie des praticiens, une allocation de pratique de base pour tout médecin généraliste ayant une liste de plus de 1000 patients et des dispositions de retraite. Des honoraires à l’acte ont été introduits pour les interventions liées à la prévention des maladies. Il y avait une pression considérable de la part des médecins pour l’introduction de frais pour les patients, mais le ministre, Kenneth Robinson et la direction de la BMA ont résisté. ^[5]Malgré quelques changements, le principe de la capitation et le pool ont survécu. Le nouveau système de paiement, connu sous le nom de livre rouge, permettait aux médecins de réclamer au NHS 70% des frais de personnel et 100% du coût de leurs locaux. Les services de maternité et la contraception étaient des services facultatifs qui attiraient des paiements supplémentaires. Les médecins généralistes étaient autorisés à exercer en privé, à occuper des postes à temps partiel dans un hôpital ou d’autres rendez-vous au sein du NHS, à travailler dans l’industrie ou pour une compagnie d’assurance, bien que peu d’entre eux fassent beaucoup de travail privé. ^[11]

En 1976, le Parlement a approuvé une loi obligeant les médecins qui souhaitaient devenir directeurs de médecine générale à suivre une formation professionnelle. ^[9]

Contrat GP 1990

Le gouvernement conservateur de Margaret Thatcher à partir de 1979 a cherché des moyens de faire évoluer le NHS, avec un plus grand rôle du secteur privé, et de limiter les dépenses de santé et n’a pas hésité à s’attaquer au syndicat des médecins, la British Medical Association (BMA ). Le contrat de 1990, imposé par Kenneth Clarke après son rejet lors d’un scrutin, liait plus fortement la rémunération des médecins généralistes à la performance. Plus d’argent était attaché à la capitation et moins à l’allocation de pratique de base, conformément à l’ enthousiasme général du gouvernement Thatcher pour la compétition – un enthousiasme qui n’était pas partagé par de nombreux médecins généralistes. Le nombre de membres professionnels de la Régie des services de santé familialeétait considérablement moins élevé que ce qui avait été le cas avec le comité des médecins de famille . ^[5] Les termes et conditions de la prestation des services médicaux primaires étaient étroitement précisés. Le «Livre rouge» (déclaration des frais et indemnités) détaille les tarifs de paiement pour chaque traitement individuel. Des objectifs ont été fixés pour les frottis cervicaux et les vaccinations. Les médecins généralistes étaient tenus de faire des bilans de santé aux nouveaux patients, aux patients de plus de 75 ans et à ceux qui n’avaient pas vu de médecin généraliste depuis 3 ans.

Le programme GP Fundholding leur a donné un budget pour la mise en service pour la première fois. Le gouvernement a également introduit un nouveau contrat de services personnels négocié localement pour les médecins généralistes en 1997, leur permettant d’être salariés, payés à la séance ou de travailler comme suppléants.

Le contrat GMS 2004

Le nouveau contrat GMS est entré en vigueur en avril 2004, a supprimé le “Livre rouge” et a entraîné une augmentation significative mais temporaire des revenus de certains cabinets. Chaque pratique reçoit une part d’un montant total d’argent alloué aux soins primaires dans les pratiques GMS (la « somme globale »). Cette part est déterminée par la taille de la liste du cabinet, ajustée en fonction de l’âge et du sexe des patients (les enfants, les femmes et les personnes âgées ont des poids plus élevés que les jeunes hommes car ils entraînent une charge de travail plus importante). En outre, la pratique obtient un ajustement pour la ruralité (une plus grande ruralité entraîne des dépenses plus élevées), pour le coût d’embauche de personnel (le « facteur des forces du marché »), qui tient compte des différences de taux de rémunération entre les régions (par exemple, il est plus coûteux d’embaucher une infirmière à Londres qu’à Perth), le taux de “Morbidité telle que mesurée par la Health Survey for England.

L’application de la formule à cette « somme globale » réduite aurait entraîné de grands changements dans les revenus et la perte de revenus des médecins généralistes pour de nombreux médecins généralistes et, par l’intermédiaire de leurs organisations représentatives, les médecins généralistes ont pu obtenir une concession. Ils ont reçu une «garantie de revenu minimum de pratique», qui protégeait temporairement les niveaux de revenu antérieurs de ceux qui auraient autrement perdu – cette garantie étant retirée au fil du temps par une combinaison de l’inflation et de la récupération des augmentations de salaire.

Dans le même temps, le gouvernement a introduit le cadre de qualité et de résultats (QOF) qui a été conçu pour inciter les médecins généralistes à faire plus de travail et à satisfaire aux exigences fixées par le gouvernement (146 indicateurs) pour gagner des points (montants variables par indicateur) qui se traduisent par une plus grande le revenu. L’argent pour le QOF a été retiré de la « somme globale », ce n’est donc pas vraiment de l’argent supplémentaire.

La participation au QOF est volontaire mais comme les normes changent chaque année, pratiquement tous les cabinets participants doivent faire plus de travail chaque année pour le même revenu. Cependant, la charge de travail supplémentaire substantielle du QOF a conduit à des améliorations substantielles du dépistage des facteurs de risque dans la communauté par les soins primaires, en particulier pour les patients âgés atteints de maladies cardiovasculaires. ^{[12] [13] [14]}

Le programme Travailler en partenariat (WiPP) a été lancé dans le cadre du contrat de 2004 pour soutenir les médecins généralistes en leur apportant des idées innovantes sur la manière d’améliorer les services au public.

Le nouveau contrat a contraint presque tous les médecins généralistes à renoncer à la prestation de services en dehors des heures de travail le week-end et la nuit – en grande partie parce que le coût de la fourniture d’un service de bonne qualité représentait environ le double du financement qui lui était alloué par le patient, mais aussi parce que le gouvernement fixer des normes (répondre à tous les appels dans les 60 secondes, etc.) qui ne peuvent être respectées par les individus. Les conséquences inévitables du sous-financement systématique des services de soins primaires OOH et de leur fourniture par le moins cher ont atteint leur paroxysme avec l’ affaire du Dr Ubani , bien qu’il y en ait eu beaucoup d’autres. Cela devrait peut-être servir d’avertissement sur les risques inhérents au modèle de soins médicaux du “fournisseur le moins cher offrant le moins disant”.

Une série d’amendements a suivi chaque année – réduisant à chaque fois les revenus pour la charge de travail actuelle et liant les salaires existants à de nouveaux objectifs (ajout de nouveaux indicateurs QoF, les rendant plus difficiles à atteindre, prolongeant les heures de travail). Ceci, combiné aux autres facteurs de charge de travail (augmentation de la durée des consultations, augmentation de la fréquence des consultations, vieillissement de la population (voir Office des statistiques nationales), augmentation de la complexité médicale et transfert du travail de l’hôpital, signifie que la charge de travail des médecins généralistes augmente de 5 % d’une année sur l’autre à mesure que le revenu des médecins généralistes diminue – masquée en grande partie par la montée en puissance des “médecins généralistes à mi-temps” travaillant 40 heures par semaine, ce qui rend les salaires artificiellement élevés.

Le contrat 2015

Les modifications de contrat pour 2015/16 en Angleterre ont été annoncées en septembre 2014 et formulées dans le National Health Service (General Medical Services Contracts) Regulations 2015 (SI 2016/1862). Les principaux changements comprenaient un médecin généraliste nommé et responsable pour tous les patients, la publication des revenus nets moyens des médecins généralistes et l’expansion et l’amélioration des services en ligne. Les pratiques doivent aider toute personne qui le souhaite à s’inscrire aux services destinés aux patients. ^[15] Tous les cabinets devront avoir un groupe de participation des patients ^[16]

Le contrat 2017

Les cabinets de médecins généralistes en Angleterre recevront 85,35 £ par patient pondéré dans le cadre du contrat 2017, soit une augmentation de 5,9 % par rapport à 2016/17. ^[17]

Le contrat 2019

Le contrat 2019 aura une durée de 5 ans. Un financement de 405 millions de livres sterling a été confirmé pour 2019/20. Le contrat prévoit des modifications du paiement de l’indice de ruralité et du paiement d’ajustement de Londres, de sorte que les paiements de l’indice de ruralité ne s’appliqueront qu’aux patients vivant dans la zone de chalandise d’un médecin généraliste et que le paiement d’ajustement de Londres ne s’appliquera qu’aux patients vivant réellement à Londres. Babylon Health s’est plaint que cela pénalisait son opération GP at Hand qui avait investi dans la technologie afin de servir les patients sur une vaste zone géographique. ^[18] Selon la BMA, l’accord garantira une augmentation minimale de 2 % pour les salaires et les dépenses des médecins généralistes et du personnel cette année. ^[19]

• Il existe une incitation de 2 £ par patient pour que les cabinets rejoignent des réseaux de soins primaires basés géographiquement .
• Il y aura un financement pour les pharmaciens, les physiothérapeutes, les ambulanciers paramédicaux, les médecins associés et les travailleurs sociaux de soutien à la prescription pour soutenir les pratiques.
• Les cabinets seront obligés de prendre un rendez-vous pour 3 000 patients disponibles par jour pour une réservation directe par NHS 111 . Richard Vautrey a décrit les changements comme les plus importants en 15 ans. ^[20]
• Pour la première fois, la garantie de l’État est étendue aux médecins généralistes et au personnel des cabinets.
• Il est interdit aux pratiques de faire de la publicité ou d’héberger des services privés. ^[21]

La formule de Carr-Hill

Les paiements par capitation, qui représentent environ 60 % du revenu d’un cabinet type, ^[1] sont calculés à l’aide d’une formule mise au point par le professeur Roy Carr-Hill. “Cette formule prend en considération, ainsi que d’autres caractéristiques du cabinet, l’âge, le sexe et l’état de santé des patients et calcule un nombre “pondéré” de patients en fonction des besoins. Cela signifie que deux cabinets avec le même nombre de patients peuvent avoir des résultats très différents. nombre de patients pondéré en raison des caractéristiques et des conditions de santé des patients très variables, et par conséquent, ces pratiques qui peuvent sembler similaires en termes de taille de liste, pourraient recevoir des niveaux de financement très différents ». ^[22]

Cela comprend l’âge et le sexe du patient, qui sont utilisés pour refléter la fréquence des visites à domicile et en chirurgie, le taux de mortalité standardisé et les maladies de longue date standardisées pour les patients de moins de 65 ans, le nombre de patients nouvellement enregistrés, le nombre de patients en résidence et en maison de retraite, la ruralité et le coût de la vie, en particulier à Londres. ^[23]

En 2019, les médecins généralistes étaient payés environ 150 £ en moyenne pour chaque patient de leur liste. En 2018, 3,6 millions de patients de plus étaient enregistrés en Angleterre que la population. La NHS Counter Fraud Authority doit enquêter sur les cas où les patients enregistrés n’ont pas consulté leur médecin depuis cinq ans. Richard Vautrey a déclaré: “Certaines d’entre elles seront des personnes récemment décédées ou qui ont quitté le pays, d’autres peuvent être sans abri ou simplement portées disparues dans les statistiques gouvernementales, et nous serions préoccupés par toute suggestion selon laquelle tout écart serait dû à une tromperie délibérée par de durs -des médecins généralistes en activité.” ^[24]

Autres contrats de soins primaires

Outre les médecins généralistes du GMS, les soins primaires sont également fournis par le biais de contrats de services médicaux personnels (PMS) et de services médicaux alternatifs (APMS).

Les services médicaux personnels (PMS) ont été essayés pour la première fois en avril 1998 et sont devenus une option permanente en avril 2004. Le professionnel de la santé/organisme de soins de santé et la Fiducie de soins primaires (PCT) concluent un contrat local. L’utilisation principale de ce contrat est de donner aux médecins généralistes la possibilité d’être salariés. Les services médicaux alternatifs (APMS) sont des services de soins primaires fournis par des sous-traitants externes (comme les sociétés de santé américaines).

Une étude publiée par le Journal of the Royal Society of Medicine en 2015 a révélé que 347 des 8 300 cabinets médicaux en Angleterre étaient gérés par des contrats de « services médicaux alternatifs ». L’étude a révélé que l’introduction du contrat alternatif n’avait pas entraîné d’amélioration de la qualité et pouvait avoir entraîné une détérioration des soins. Les résultats ont montré que les prestataires de l’APMS ont obtenu des résultats significativement moins bons pour 13 des 17 indicateurs (p=<0,01 pour chacun) chaque année entre 2008/09 et 2012/13, et ont été significativement moins bons que la médecine générale traditionnelle dans trois des cinq indicateurs. années pour deux autres indicateurs. ^[25]

Rentabilité

En 2013/4, le salaire brut moyen d’un généraliste en solitaire était de 107 200 £. Dans les cabinets comptant six médecins généralistes ou plus, la moyenne était de 99 100 £. ^[26]

Références

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